Установлено, что пародонтит протекает на фоне сниженных показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и существенных изменений популяционного и субпопуляиионного состава лимфоцитов периферической крови десны, в разной степени выраженным возрастанием в слюне содержания цитокинов (интерлейкины-1b, -4; фактор некроза опухоли -а, интерферон-g); при тяжелом течении заболевания в слюне отмечено сниженное содержание секреторных иммуноглобулинов (slgA). При проведении комплексного лечения определяется коррекция местного иммунитета полости рта у больных хроническим пародонтитом.

По данным мировой литературы, распространенность заболеваний пародонта достигает 98%, среди них ведущую роль играет хронический пародонтит. Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости [1,2,6]. На фоне ухудшения экологической обстановки, роста аллергических заболеваний среди населения остается актуальным как поиск новых методов терапии хронического пародонтита, так и средств контроля их лечебной эффективности [6]. Одним из возможных объективных критериев качества лечения, по всей видимости, может являться изменение в результате терапии активности местных факторов и механизмов иммунитета. Ввиду этого нами были исследованы показатели статуса и реактивности местных механизмов иммунитета полости рта у больных хроническим пародонтитом с различными степенями тяжести данной патологии до лечения и после его окончания.

Материал и методы

В исследовании использован материал (слюна, ротовая жидкость, периферическая кровь десны), полученный от 250 больных лародонтитом разной степени тяжести и 20 здоровых лиц. Больные в соответствии с клиническими критериями [1,3] подразделялись на группы с легким, среднётяжелым и тяжелым течением хронического пародонтита. Лечение больных проводилось комплексно с использованием традиционных схем. Клиническое состояние тканей пародонта оценивали с помощью индексов: гигиенического (Green-Wermillion), ПИ (Russel). Состояние иммунной резистентности ротовой полости оценивали с помощью цитологических методов (определение содержания клеточных элементов в жидкости пародонтального кармана); оценки поглотительной активности нейтрофильных лейкоцитов вычислением фагоцитарного числа при индукции фагоцитоза частицами латекса, а также теста спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) [3]. Типирование лимфоцитов периферической крови десны проводилось в реакции непрямой иммунофлюоресценции при визуальном контроле результатов с использованием моноклональных антител против CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD95, CD71 и HLA-DR антигенов (производство "Медбиоспектр", г. Москва) [4]. Статистическую обработку данных проводили на ПВЭМ с использованием средств MS Excel 4.0, MS Word 6.0.

Результаты и обсуждение

При оценке клинической эффективности лечения применялись клинические индексы, определявшиеся в динамике лечения. До лечения у пациентов с легкой степенью поражения пародонта эти параметры составили: ИГ - 1,9±0,1; ПИ - 4,6±0,9; при средней тяжести: ИГ - 2,58±0,5; ПИ - 5,5±0,4; при тяжелой степени: ИГ - 3,17±0,84; ПИ - 6,97±0,6 (г<0,02). После проведения лечебных мероприятий параметры соответственно составили : ИГ-0,12±0,1;ПИ-0,88±0,6; ИГ-0,14±0,1; ПИ - 2,56±0.8; ИГ - 0,26±0,4; ПИ - 5,98+0,8 (r<0,02).

При проведении цитологического исследования выявлено, что после проведенного нами местного лечения процент целостности клеток достоверно увеличился. Количество эпителиальных клеток увеличилось в три раза, а число ПМЯЛ и мононуклеаров уменьшилось вдвое (таблица 1), что может свидетельствовать о купировании воспалительного процесса и индукции регенераций тканей пародонта. Показатели поглотительной активности фагоцитов периферической крови десны у больных хроническим пародонтитом любой степени тяжести были достоверно снижены в сравнении с нормальными. После лечения эти показатели также оставались сниженными. Показатели спонтанной активации кислородзависимого метаболизма лейкоцитов по данным спонтанного НСТ-теста в 2-2.5 раза превышали нормальные. В условиях стимуляции латексом уровень активации кислородзависимого метаболизма фагоцитирующих клеток у больных хроническим пародонтитом значительно превосходил нормальные показатели, однако был незначительно выше, чем в спонтанном НСТ-тесте. После лечения существенных изменений в уровне спонтанной и индуцированной активации кислород-зависимого метаболизма фагоцитов не отмечалось.

Таблица 1. Клеточный состав и активность фагоцитарных клеток содержимого десневого кармана больных хроническим пародонтитом с разными степенями тяжести до и после лечения Показатели Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Норма До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения Целые клетки (%) 71,3±2,1* 73,9±1,6** 65,5±0,9* 70,8±1,4** 65,2±1,4* 73,8±1,2** 81,5±0,6 Ядра(%) 9,7±1,0 16,0±0,9 14,0±1,5 17,5±0,6 16,0±1,5 15,5±0,6 4,5±0,2 Разрушенные клетки (%) 19,0±2,0* 10,1±1,4** 20,5±2,2* 11,7±1,1** 8,8±0,2* 10,7±1,2** 4,0±0,5 Эпителиальные (%) 16,5±1,5* 45,1 ±1,7** 16,0±1,5* 44,2±2,2** 17,0±1,5* 48,0±1,5** 79,4±1,6 Полиморфно-ядерные (%) 77,0±1,3* 51,6±1,5** 69,0±1,0* 50,3±1,4** 73,0±1,3* 43,5±1,3** 17,7±0,2 Мононуклеарные (%) 6,5±1,4* 3,3±2,1 15,0±2,2* 5,5±0,8 10,0±1,8* 8,5±1,1 2,9±0,8 Фагоцитарный индекс (% активных фагоцитов) 50,75±0,8* 53,6±1,2* 41,75±1,4* 52,3±3,2* 43,3±1,6* 47,8±2,4* 71,5±0,1 НСТ-спонтанный (% активации) 60,5±0,6* 58,0±1,1* 51,6±1,1* 52,4±0,9* 42,6±1,3* 46,0±0,7* 29,0±0,1 НСТ-спонтанный (% активации) 60,5±0,6* 58,0±1,1* 51,6±1,1* 52,4±0,9* 42,6±1,3* 46,0±0,7* 29,0±0,1 Нст-индуцированный (% активации) 68,3±0,9* 66,0±2,4* 48,6±1,1* 58,9±2,3* 43,5±1,8* 53,2±1,4* 36,0±0,1

Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **.

При проведении CD-типирования лимфоцитов периферической крови десны было установлено, что у больных хроническим пародонтитом легкой и средней степеней тяжести число зрелых периферических Т-лимфоцитов (CD3+ клетки) было достоверно ниже нормального (таблица 2). В результате лечения показатель содержания этих клеток при легкой степени увеличивался и достигал уровня нормы, при средней степени тяжести - достоверно возрастал в сравнении с нормальным, а при тяжелой - в сравнении с нормой не изменялся.

Таблица 2. Экспрессия CD-маркеров (% позитивных клеток) на лимфоцитах периферической крови десны до и после лечения больных хроническим пародонтитом с разными степенями тяжести Маркеры Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Норма До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения CD3 (%) 56,5±2,0* 68,33±7,0** 55,3±0,3* 70,8±1,4** 60,0±1,8 63,7±3,8 62,25±0,12 CD4 (%) 54,6±0,3* 47,66±0,22,8** 48,0±2,2* 49,8±7,6** 42,0±1,5* 40,5±4,0** 34,75±0,16 CD8 (%) 49,6±1,6* 21,73±3,5** 21,3±0,2 49,8±7,6** 22,3±1,8 25,6±2,75 25,0±0,14 CD4/CD8 1,10±0,02* 2,19±0,06** 2,25±0,11* 2,10±0,08 1,88±0,05* 1,54±0,13** *1,34±0,03 CD16 (%) 9,5±2,9* 15,0±1,1** 6,6±0,2* 14,0±1,6** 10,3±1,7* 14,5±0,41 14,75±0,14 CD22 (%) 38,6±1,0 27,6±8,2** 9,6±0,5* 26,8±4,6** 19,3±2,0* 20,0±0,24,5** 38,0±0,12 CD25 (%) 16,0±0,6 20,5±8,2** 7,0±0,1* 16,4±1,6** 17,5±0,3 16,0±5,1 20,0±0,21 CD71 (%) 3,0±0,1 2,0±0,15 4,0±0,1 2,5±0,4 3,25±1,0 3,0±1,1 2,25±0,17 CD95 (%) 43,5±1,7* 58,6±9,7 33,5±0,20,4* 39,8±12,6 41,25±2,8* 40,0±15,0 36,0±0,11 HLA-DR (%) 32,7±2,0* 45,0±3,66** 34,6±0,7* 53,0±6,6** 44,2±1,6* 38,4±7,8 38,25±0,22

Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **

Содержание в популяции периферических десневых лимфоцитов СD4+-клеток (Т хелперы-индукторы) при хроническом пародонтите любой степени тяжести было повышено. Это увеличение сохранялось и после проведенного лечения.

Удельное содержание Т-цитотоксических лимфоцитов (СD8+-клетки) при легкой степени было достоверно повышенным, а при средней и тяжелой степенях не отличалось от контрольного. После лечения больных хроническим пародонтитом легкой степени их содержание нормализовалось, при среднетяжелой и тяжелой достоверных изменений в содержании СD8+-клеток отмечено не было.

Иммунорегуляторный коэффициент CD4/CD8 (соотношение основных субпопуляций Т-лимфоцитов) при легких пародонтитах достоверно понижался (в основном за счет возрастания количества CD8+ клеток), а при среднетяжелых и тяжелых - достоверно возрастал. В результате лечения значения коэффициента при легкой форме возрастали до значений достоверно более высоких, чем в норме, а при среднетяжелой и тяжелой - имели тенденцию к снижению, хотя и не достигали нормальных значений.

Содержание клеток, несущих маркер естественных киллеров (CD16+), было снижено, наиболее выражено при средней и тяжелой степенях. В результате лечения их содержание при всех степенях тяжести восстанавливалось до нормальных значений.

Таблица 3. Содержание иммуноглобулинов в слюне (г/литр) до и после лечения больных пародонтитом с разными степенями тяжести Больные пародонтитом: IgG IgA sIgA Легкой степени До лечения 0,25±0,10 0,18±0,05 0,44±0,10 После лечения 0,24±0,17 0,18±0,08 0,45±0,24 Средней тяжести До лечения 0,31±0,10 0,22±0,07 0,46±0,10 После лечения 0,31±0,14 0,21±0,08 0,47±0,12 Тяжелым До лечения 0,33±0,24 0,19±0,09 0,32±0,10 После лечения 0,32±0,02 0,19±0,05 0,43±0,26* Норма   0,08±0,03 0,14±0,05 0,53±0,03

Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **

Число В-лимфоцитов (CD22+ клетки) при легкой степени было на уровне нормы, а при среднетяжелой и тяжелой - достоверно снижено. После терапии при легкой степени обнаруживалась тенденция к их снижению, при средней их число достоверно возрастало, при тяжелой - оставалось на прежнем уровне.

Экспрессия на лимфоцитах периферической крови десны рецепторов, маркирующих активационные процессы, была различной. Количество клеток, несущих CD71, при заболевании сохранявшееся на нормальном уровне, и клеток с рецептором программирования клеточной гибели (CD95+), при хроническом пародонтите возраставшее, в процессе лечения достоверно не изменялось.

Клетки CD25+ (несущие рецептор для интерлейкина-2) при легкой и средней степенях были достоверно снижены. После лечения их число возрастало, но не достигало нормальных величин. При тяжелой степени число клеток с данным маркером было на уровне нормы как до, так и после лечения.

Экспоненция на клетках периферической крови десны HLA-DR антигенов при легкой и средней тяжести заболевания была достоверно снижена, при тяжелой - достоверно увеличена. После лечения легкой и средне-тяжелой степеней хронического пародонтита число HLA-DR+ клеток достоверно возрастало как в сравнении с исходным уровнем, так и в сравнении с нормой, а при тяжелой степени их содержание снижалось до нормального уровня.

У всех больных хроническим пародонтитом, в слюне отмечено достоверное (в сравнении с нормой) повышение содержания иммуноглобулинов класса IgG; недостоверное - содержания IgA, a slgA - имело тенденцию к снижению при легком и среднетяжелом пародонтите, а при тяжелом было достоверно снижено. После успешного лечения содержание в слюне больных IgG и IgA при всех степенях тяжести обнаруживало тенденцию к снижению, a slgA - возрастанию, причем после лечения тяжелых хронических пародонтитов его уровень был достоверно выше, чем исходный.

При исследованиях концентрации цитокинов в слюне (таблица 4) было установлено, что у пациентов с хроническим пародонтитом она была выше нормальной, однако степень такого повышения для разных медиаторов существенно варьировала. Содержание ФНО-а - ведущего провоспалительного иммуноцитокина острой фазы, при пародонтите возрастало в 6-10 раз, было примерно одинаково у больных с легкой и тяжелой, и существенно выше - среднетяжелой степенью поражения пародонта. Количество ИЛ-1b и ИЛ-4 у больных хроническим пародонтитом было увеличено соответственно в 2-2,5 и 0,5-3 раза и при разных степенях тяжести достоверно не различалось. Показатели содержания в слюне ИФ-g при хроническом пародонтите разной степени тяжести превышали нормальные на 20-800% их значений: у пациентов второй группы (среднетяжелое течение) они было достоверно ниже, нежели у таковых первой и третьей групп.

Таблица 4. Содержание некоторых цитокинов в слюне больных хроническим пародонтитом с разными степенями тяжести до и после лечения Содер-жание: Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Норма До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения ФНО-а (пкг/мл) 976,8033±

18,76* 417,56±

80,62*,** 12407,6717±

26,86 * 264,44±

38,24*,** 744,6649±

33,34*, *2-3 164,30±

24,18** 124,3365±

78,224 ИЛ-1b (пкг/мл) 186,0353±

26,67* 360,20±

47,37*,** 226,7725±

13,888* 228,30±

36,24* 239,7783±

7,85* 252,66±

72,66* 97,6442±

11,226 ИЛ-4

(пкг/мл) 18,6946±

1,789 122,49±

38,64*,** 27,8973±

3,224* 97,87±

22,77*,** 30,3464±

7,778* 24,89±

18,65* 12,7742±

3,225 ИФ-g

(пкг/мл) 465,3692±

49,558* 252,66±

72,66*,** 460,33±

8,55* 584,67±

102,64* 793,32±

122,11* 52,10±

7,4** 38,45±

7,34

Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **

В результате лечения в слюне больных отмечено уменьшение содержания резко повышающегося при заболевании ведущего провоспалительного цитокина ФНО-а.

По окончании лечения у больных легким и среднетяжелым хроническим пародонтитом отмечается достоверное возрастание содержания ведущего противовоспалительного цитокина - ИЛ-4, а при тяжелом, протекающем на фоне его повышенного уровня - снижение.

На основании вышеизложенного можно заключить, что развитие хронического пародонтита сопровождается существенными изменениями состояния иммунных механизмов защиты ротовой полости, проявляющимися в местных изменениях состава клеток крови десны (в том числе количественного соотношения популяций и субпопуляций лимфоцитов), а также содержания в слюне иммуноглобулинов и цитокинов. Данные изменения варьируют в зависимости от степени повреждения пародонта и отражают процессы местного воспаления и активации иммунных механизмов защиты (преобладание в клеточном составе мигрировавших в очаг полиморфноядерных и мононуклеарных лейкоцитов, повышенная активность фагоцитов в спонтанном НСТ-тесте, возрастание содержания провоспалительных цитокинов, прежде всего - ФНО-а и ИЛ-1b; увеличенное число Т-лимфоцитов с маркером хелперов - CD4+, возрастание концентрации в слюне иммуноглобулинов IgG и IgA, а также цитокинов с профилем поддержки клеточного (ИФ-4) и гуморального (ИЛ-4) иммунного ответа. В то же время ряд показателей из числа изученных свидетельствует об имеющейся при пародонтите недостаточности местных механизмов иммунитета (подавленный показатель поглотительной активности фагоцитов, сниженная способность к активации кислородзависимого метаболизма в индуцированном НСТ-тесте, низкая концентрация секреторных иммуноглобулинов sIgA).

Успешное лечение хронического пародонтита сопровождается нормализацией состава клеток пародонтального кармана (преобладание эпителиоцитов над лейкоцитами, снижение количества деструктированных клеток; нормализация содержания CD 16+ CD22+ клеток) и изменениями проявлений воспаления и активности местных механизмов иммунитета: увеличением поглотительной способности фагоцитов и снижением показателей их активности в спонтанном при возрастании - в индуцированном НСТ-тесте, тенденцией к нормализации содержания иммуноглобулинов в виде снижения IgG и IgA и повышения slgA, снижением содержания провоспалительного цитокина при возрастании - противовоспалительного ИЛ-4. В то же время, несмотря на позитивные клинические результаты лечения, изученные показатели демонстрируют ряд остаточных признаков воспалительного процесса и имевшейся недостаточности местных механизмов иммунитета. К таковым можно отнести продолжающие оставаться пониженными в сравнении с нормой показатели поглотительной активности фагоцитов и повышенную активность - при постановке НСТ-тестов, сохраненное увеличение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, продолжающееся оставаться увеличенным в сравнении с нормой содержание IgG, IgA и ФНО-а. Таким образом, исследование клеточного состава пародонтального кармана, функциональной активности фагоцитов и популяционного состава лимфоцитов периферической крови десны и концентрации иммуноглобулинов и цитокинов в слюне позволяют оценить степень эффективности терапии больных с разной тяжестью поражения тканей пародонта.

Литература: Булгакова А.И. Совершенствование местной терапии хронического генерализованного пародонтита: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М. 1999. - 22 с. Булгакова А. И, Медведев Ю.А., Чемикосова Т.О.. Ва-леев И.В. Влияние пиобактериофага поливалентного и интерферона на лечение хронического генерализованного пародонтита. // Иммунол., аллергол., инфектол. - 2000. №2. - С. 2-4. Петров Р.В., Лопухин Ю.М, Чередеев А.Н. и др. Оценка иммунного статуса человека. - М., 1984. - 36 с. Сибиряк С.В., Юсупова Р.Ш., Курчатова Н.Н. Иммунофенотипирование лимфоцитов в клинической практике. -Уфа, 1997.-22 с. Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии. Под ред. Арефьевой Н.А. - Уфа: 1997.-120 с. Современные аспекты клинической пародонтологии. Под ред. Дмитриевой Л.А. - Москва: 2001. - 125 с. Фрейдлин И.О. Цитокины в клинике. // Современные проблемы аплергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. Сб. трудов РААКИ. - М., 1998. - С. 104-119.

Источник: http://rusmg.ru