К настоящему времени можно считать установленными несколько важных моментов, знание которых позволяет квалифицированно и целенаправленно назначать фармакотерапию больным ДГП.

1. Причиной гиперплазии (увеличения массы простаты) являются возраст - старение организма и определенная трансформация тестикулярных гормонов, в первую очередь, тестостерона, уровень которого в процессе старения снижается.

2. Снижение уровня андрогенов влечет за собой увеличение эстрогенов.

3. В основе патогенеза ДГП лежит так называемая статико-динамическая концепция: механическое сдавление уретры с разной степенью инфравезикальной обструкции и динамический компонент за счет повышения тонуса гладких мышц простаты и шейки мочевого пузыря через раздражение a-адренорецепторов.

4. Гормональная теория развития ДГП утверждает, что тестостерон превращается под действием 5a-редуктазы в дигидротестостерон, который является основным андрогеном в простате, определяя ее нормальный и патологический рост.

5. Практически во всех наблюдениях ДГП имеет место нарушение функции простаты, сопровождающееся отеком ее тканей в той или иной степени. Фармакотерапия показана больным ДГП легкой и средней степени тяжести с неосложненной симптоматикой.

Исходя из указанных положений, стало возможным осуществить мечту урологов - этиопатогенетическую фармакотерапию больных ДГП путем применения блокаторов 5a-редуктазы (финастерид), a-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин, доксазозин и др.) и иных медикаментов для решения двух основных задач:

уменьшить или остановить гиперплазию простаты;

снять или уменьшить динамическую обструкцию и таким образом улучшить качество жизни больного.

В настоящее время для лечения больных ДГП предложено огромное число препаратов. Здесь приведены лишь те, которые широко используют в мире на основе серьезных научных исследований и лечебных результатов:

1. Финастерид.

2. a-адреноблокаторы

3. Мепартрицин

4. Фитопрепараты.

Финастерид

Финастерид - ингибитор 5a-редуктазы, синтезированный препарат для этиотропного лечения ДГП. Финастерид снижает уровень дигидротестостерона в сыворотке крови приблизительно на 70% , а в простате - на 85-90%. Таким образом можно считать, что остальной уровень дигидротестостерона в простате является результатом активности 5a-редуктазы 1-го типа, то есть 30 % в крови и 10 - 15% в простате. Для того чтобы понять механизм действия финастерида, следует пояснить вкратце роль апоптоза при ДГП.

Апоптоз - процесс контроля нормального клеточного развития в виде баланса пролиферации и клеточной смерти. Апоптоз имеет отношение ко многим заболеваниям, в том числе и к ДГП. У млекопитающих ген ced-3 ответственен за семейство протеаз, одна из них регулирует механизм апоптоза. Вещества, которые активизируют или ингибируют семейство протеаз, являются мишенью для фармакопрепаратов с целью воздействия на апоптоз. Определена корреляция между низким апоптозом в строме и развитием ДГП. Предположили, что активация протеаз в строме простаты может быть эффективной для лечения ДГП. Исследования показали, что финастерид, ингибируя 5a-редуктазу, активирует через определенные протеазы апоптоз в эпителии и строме простаты, что приводит к уменьшению ее объема. Другими словами, механизм действия финастерида - остановка, а затем и редукция гиперпластического роста железистого эпителия ацинусов и стромы простаты. Финастерид назначают по 5 мг 1 раз в день, обычно после завтрака (желательно запивая водой). Минимальный срок приема - 6 мес. Клинический эффект начинается между 3 и 4 мес лечения и в случае успеха усиливается при условии длительного лечения (5-6 и более лет). При этом объем простаты уменьшается на 20%, риск развития острой задержки мочи снижается на 57%, а необходимость оперативного лечения любого типа - на 55% и более. Успех лечения, помимо симптоматического и вышесказанного, сопровождается через 6 мес снижением уровня простатического специфического антигена (ПСА) приблизительно на 50% (исследование ПСА крови до лечения финастеридом обязательно).

Приведем пример:

Больной Б. 68 лет. Объем простаты до лечения 51,7 см3, после лечения финастеридом: через 6 мес - 41,4 см3, через 1 год - 39,8 см3, через 3 года - 27,3 см3. ПСА до лечения - 2,8 нг/мл, через 6 месяцев - 1,3 нг/мл, через 1 год - 0,99 нг/мл, через 2 и 3 года - 0,42 нг/мл. Качество жизни высокое.

При лечении финастеридом следует обратить внимание на некоторые важные моменты. Главным из них является снижение уровня исходного ПСА через 6 мес после лечения. Поскольку динамика ПСА важна с точки зрения возможного рака простаты, контроль этого показателя во время лечения имеет свои особенности: цифру ПСА после того или иного по длительности курса лечения финастеридом умножают на 2 и полученное число сравнивают каждый раз с исходными показателями до лечения. Идеальным является исследование ПСА каждые 6 мес приема финастерида в сочетании с пальцевым и трансректальным ультразвуковым исследованием простаты. В литературе нет ни одного сообщения о пропущенном раке простаты у больных ДГП, леченных финастеридом.

Другим важным моментом является возможность появления при лечении финастеридом нарушения эрекции, снижения либидо, уменьшения количества эякулята. Несмотря на то, что такие побочные эффекты возникают у небольшого числа больных (3-7%) и даже могут исчезнуть при продолжении приема финастерида, врач должен обязательно рассказать о них больному перед лечением. Пациент также должен знать, что при прекращении приема финастерида эти побочные эффекты проходят. Следует помнить, что финастерид наиболее эффективен у больных при размерах простаты больше 40-50 см3.

Успехи лечения финастеридом настолько очевидны, что, может быть, в 3-м тысячелетии он станет таким же средством лечения заболеваний простаты, каким стал аспирин для сердечно-сосудистых болезней (Kaplan, Cabelin, 2000 г.). В последнее время появились работы, указывающие на эффективность финастерида в лечении некоторых форм хронического простатита, а в ближайшие 1-2 года будут опубликованы данные исследований в США по применению финастерида для профилактики рака простаты.

a-адреноблокаторы

Динамический компонент ДГП является следствием увеличения тонуса гладкой мускулатуры стромы простаты. При ДГП отношение строма/железистый эпителий увеличивается с 2:1 до 5:1. a-адреноблокаторы являются средствами патогенетической терапии: сокращение гладких мышц интерстиция простаты, шейки мочевого пузыря, задней уретры может составлять 40% от величины препятствия току мочи при ДГП. Скажем, забегая вперед, что эти данные позволяют считать сочетание финастерида и a-адреноблокаторов идеальной комбинацией в лечении ДГП, особенно когда имеет место так называемая острая симптоматика - нарушения мочеиспускания при размерах простаты 50 см3 и более. Конечно, это не исключает монотерапию a-адреноблокаторами (тамсулозином, доксазозином, альфузозином и др.), наиболее часто используемую в урологической практике.

Для правильного применения a-адреноблокаторов целесообразно выделить некоторые положения:

1. Теоретически ни один из a-адреноблокаторов не может считаться уроселективным, поскольку рецепторы к ним обнаруживаются в разной степени в других системах, преимущественно в сосудистой, но могут называться уроселективными по отношению к a-1А-адренорецепторам (лишь тамсулозин в 13 раз более селективен к рецепторам в простате, чем к рецепторам сосудов и других внепростатических тканей).

2. Особое внимание при назначении a-адреноблокаторов должно быть уделено состоянию сердечно-сосудистой системы больного. Здесь крайне важен контакт уролога и терапевта, то есть тезис a-адреноблокаторы - первая линия выбора лечения ДГП не распространяется автоматически на всех больных.

3. В последнее время практически совершен переход к одноразовому приему a- адреноблокаторов.

4. Считают, что статико-динамический концепцией патогенеза ДГП нельзя объяснить возникновение симптомов нижних мочевых путей за счет поражения детрузора. Например, непроизвольные сокращения детрузора (гиперрефлексия) имеют 50% больных с ДГП за счет внепростатических причин. Кроме того, с возрастом детрузор теряет способность к нормальной растяжимости и сократимости. В связи с этим, видимо следует дополнить статико-динамическую концепцию третьим компонентом патогенеза ДГП - детрузорным, при котором предполагают использовать антихолинергические средства (толтеродин) как самостоятельно, так и в комбинации с a-1А-блокаторами в лечении симптомов нижних мочевых путей при ДГП.

Для лечения ДГП считаем возможным использовать правило: каждому больному следует назначать свой, индивидуально подобранный a-блокатор.

Тамсулозин принимают по 1 капсуле (0,4 мг) 1 раз в день, обычно после завтрака, запивая водой. Больным с ночной поллакиурией можно рекомендовать прием препарата после ужина. Положительный ответ по шкале симптомов прогрессирует с первых дней приема и устанавливается у большинства больных к 3-7 дню лечения с одновременным повышением максимальной скорости мочеиспускания. Последнее обстоятельство позволяет использовать a-блокаторы для фармакоурофлоуметрической пробы (кстати, не только тамсулозин). Эффект сохраняется в течение всего времени лечения препаратом. Наши данные показали, что 4-х летний прием тамсулозина не приводит к привыканию. Эффект действия постепенно снижается после его отмены и может зависеть от детоксикационной функции печени (как и у всех a-блокаторов). Полагают, что тамсулозин, вероятно, является селективным антагонистом как a-1А-, так и a-1D-рецепторов. Единственный побочный эффект тамсулозина - ретроградная эякуляция - наблюдается у 1,5-4% пациентов и, как правило, исчезает после отмены препарата через 24 часа.

Доксазозин. В настоящее время применяют новую, контролируемую по резорбции в гастроинтестинальном тракте форму доксазозина в дозе 4 мг, действующую по типу двухтактной осмотической помпы, которая позволяет препарату равномерно поступать в кровь в течение 24 часов по мере прохождения тонкого кишечника. Эта форма имеет пониженную максимальную концентрацию в плазме, но она более длительно находится на этом уровне, а минимально действующая концентрация сохраняется еще продолжительнее. Это позволяет не титровать дозу доксазозина и сразу назначать 4 мг, предпочтительнее через 1 час после ужина. Такая форма препарата переносится лучше, реже вызывая побочные реакции, чем стандартная - с постепенным титрованием дозы до 4 мг. Следует отметить, что обе формы доксазозина обеспечивают улучшение эрекции, нарушенной до лечения.

Альфузозин в настоящее время рекомендуют в форме SR 10 мг (sustained release - медленно реализующийся), которая имеет высокий эффект первого приема с поддержанием в крови определенной концентрации препарата, достаточной для лечебного эффекта на симптомы нижних мочевых путей, и слабо действующей на сосуды. Альфузозин улучшает кровообращение в половом члене и таким образом - эрекцию. Обычную форму альфузозина назначают по 5 мг 2 раза в день, иногда бывает достаточно 5 мг 1 раз в день, а альфузозин SR 10 мг - 1 раз в день.

Таким образом, переносимость и побочные эффекты зависят от возможного действия a-блокаторов не только на a-1А-адренорецепторы, но и на другие a-рецепторы. Результат действия a-блокаторов на симптомы нижних мочевых путей считают хорошим только при отсутствии их отрицательного влияния на артериальное давление. Такая безопасность особенно важна для больных в пожилом возрасте с сопутствующими заболеваниями (в первую очередь артериальной гипертензий, сердечными аритмиями), и когда они принимают другие лекарства. Поэтому a-блокаторы в этих случаях назначают только после консультации терапевта. Исключение составляет только тамсулозин, действие которого на сосудистые рецепторы минимально. При благоприятных обстоятельствах лечение a-блокаторами ДГП может длиться долго. Интервалы между его курсами определяет врач, используя для контроля шкалу симптомов, показатели максимальной скорости мочеиспускания и остаточной мочи.

Следует помнить, что применение a-блокаторов - в сущности, лечение симптомов нижних мочевых путей у большинства больных ДГП. В процессе лечения уролог должен следить за клиническим течением заболевания, чтобы не пропустить моменты, требующие оперативного или другого более активного лечения ДГП.

Мепартрицин

Мепартрицин (ипертрофан) - холестеролснижающий препарат - применяют на основании того, что простатические ацинусы и их секрет содержат холестерол, содержание которого при ДГП в 2 раза выше, чем в нормальной ткани простаты. Отсюда, между прочим, в свое время родилось предположение, что холестерол - этиологический фактор ДГП. Кроме того, мепартрицин уменьшает гиперэстрогенемию и нормализует таким путем стромально-эпителиальные количественные соотношения. Мепартрицин назначают по 40 мг 1 раз в день в течение 1-2 мес (2-3 курса в год). Показаниями к назначению считают: шкала симптомов по I-PSS >13 и 8 и