О.

Введение

Поясничной называют боль в области, располагающейся между линиями ребер на задней стороне туловища и седалищными буграми, связанную в большинстве случаев с патологией опорнодвигательного аппарата. В соответствии с международными методическими рекомендациями, что подтверждает и практика, термин "поясничная боль" целесообразно использовать вместо ранее применявшихся: дископатия, спондилез и др. наименования. Адекватность данного термина определяется трудностями определения конкретной структуры, из которой исходит боль, даже при верификации дископатии, спондилеза или грыжи межпозвоночного диска визуализационными методами [1]. Поясничная боль (low back pain LBP, люмбаго, боль в нижней части спины БНС) имеет высокую медицинскую и социальную значимость как для больных, так и для общества. Не менее 6080% населения по крайней мере один раз в жизни испытывает поясничную боль [2]. По данным международных исследований, в день опроса симптомы, связанные с болью в пояснице, отмечали примерно 17-31% опрошенных, а приблизительно 19-43% отмечали их в течение последнего месяца до опроса [3].

В США поясничная боль является самой частой причиной нарушения трудоспособности и второй по частоте причиной обращения к врачу [4]. Там же примерно 1% населения теряет работоспособность изза поясничной боли постоянно (на длительное время) и еще 1% населения временно, что в общей сложности составляет около 5 миллионов человек.

В Великобритании поясничная боль является причиной нетрудоспособности в 12,5% случаев. Сходная ситуация в Швеции там с 1961 года из общего количества дней нетрудоспособности дни, проведенные на больничном изза поясничной боли, составляли 1119% [3].

Острая поясничная боль сложная патология. В большинстве случаев (примерно 90%) это неспецифический, хотя для больного чрезвычайно болезненный эпизод. Менее чем в 1% случаев острая поясничная боль является проявлением тяжелого основного заболевания. С точки зрения терапии особенно важно отличать доброкачественную поясничную боль, которая требует в первую очередь патогенетического лечения, от специфических заболеваний (онкологического, инфекционного, травматического генеза), требующих быстрого радикального вмешательства [9]. Цель терапии острой поясничной боли, с одной стороны, заключается в уменьшении боли и в помощи больному как можно скорее возвратиться к активному образу жизни и, с другой в предупреждении превращения острой поясничной боли в хроническую.

Характерным признаком поясничной боли является повышение тонуса, спазм паравертебральных мышц. Под влиянием боли патологически повышается активность спинальных двигательных нейронов, что приводит к мышечному спазму, который, в свою очередь, играет значительную роль в поддержании самой боли. Патологически повышенный мышечный тонус имеет различные механизмы усиления боли. Отмечается как непосредственное раздражение механочувствительных болевых рецепторов, так и ухудшение кровоснабжения данного участка. Данные исследований свидетельствуют, что под действием ишемии повышается концентрация медиаторов боли в мышечной ткани (в т.ч. брадикинина, серотонина, простагландинов), изза чего снижается порог раздражимости механорецепторов. Таким образом, ишемия усугубляет болевые расстройства, что приводит к образованию порочного круга, ведущего к усилению мышечного спазма и сопровождающей его боли [5].

Миорелаксанты центрального действия прерывают этот порочный круг: "боль мышечный спазм боль". Однако широко известное седативное действие подавляющего большинства препаратов данной группы ограничивает их применение краткосрочным периодом, часто недостаточным для развернутого терапевтического эффекта [9,10].

Препарат Мидокалм (международное непатентованное название толперизон) является продуктом оригинальных венгерских исследований лекарственных средств и имеет длительный опыт применения более чем в 30 странах мира. Во многих странах, включая те, где имеются очень жесткие требования к регистрации и применению лекарственных средств (например Германия) из центральных миорелаксантов наиболее часто назначается Мидокалм. Миорелаксирующее действие толперизона основывается в первую очередь на стабилизации клеточных мембран и блокировке каналов ионов Na+. Среди миорелаксантов центрального действия Мидокалм выделяется хорошей переносимостью и узким спектром побочных эффектов. В отличие от других препаратов данной группы Мидокалм не ухудшает психомоторные функции и не оказывает седативное действие. Это подтверждено результатами рандомизированного двойногослепого плацебоконтролируемого исследования, проведенного по критериям GCP [6]. Следовательно, Мидокалм можно принимать тем, кто ведет активный образ жизни.

Терапевтическое воздействие Мидокалма в отношении болезненного рефлекторного мышечного спазма, свойственного различным заболеваниям опорнодвигательного аппарата (в первую очередь позвоночника и проксимальных суставов), подтверждается в исследованиях уже в течение достаточно длительного времени. Несколько лет тому назад, с участием ряда исследовательских центров, в Германии было проведено рандомизированное двойноеслепое плацебоконтролируемое клиническое исследование [7]. Исследовалась эффективность Мидокалма у 138 пациентов с болезненным рефлекторным напряжением мышц изза заболевания позвоночника и крупных суставов, которые получали препарат в суточной дозе 300 мг. После трехнедельного курса у больных, принимающих Мидокалм, достоверно увеличилось значение болевого порога чувствительности к давлению, подтверженное специальными инструментальными методами. Результат объективного исследования был подтвержден и субъективной оценкой больными эффективности лечения, достоверно лучшей у Мидокалма.

Целью настоящего клинического исследования было исследование эффективности и переносимости Мидокалма у больных с острой поясничной болью.

Материал и методы

Выполнено проспективное, рандомизированное двойноеслепое плацебоконтролируемое исследование, соответствующее предписаниям GCP и Хельсинкской декларации. Кроме 16 национальных, в клиническом исследовании принимали участие и ряд зарубежных центров. До начала исследования его план был одобрен в Венгрии Научномедицинским советом, региональным и местным компетентным Этическим комитетом, а за пределами страны компетентными властями и этическими комитетами.

В исследование были включены мужчины и женщины, страдающие острой поясничной болью, в возрасте от 18 до 60 лет, у которых боль в пояснице появилась не раньше, чем за 5 суток до начала исследования, и которые за 3 месяца перед тем не отмечали случаев поясничной боли. Те больные, у которых при обследовании было выявлено подозрение на специфическое заболевание (в т.ч. воспалительного, онкологического, травматического генеза), не включались в исследование. Наличие корешкового синдрома тоже служило причиной для исключения из исследования. Во время исследования больным не были разрешены иные виды лечения, включая другие центральные миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики (кроме указанного ниже варианта), стероидные препараты. Были запрещены также все нелекарственные методы лечения, которые могли бы повлиять на течение заболевания. По этическим соображениям больные получали возможность принимать парацетамол (как вспомогательный анальгетик) в дозе не более чем 1000 мг 3 раза в сутки, таким образом больные в группе плацебо тоже не остались без лечения.

Больные, отвечающие критериям отбора и исключения, были рандомизированы в две группы, в соотношении 1:1. Первая группа получала Мидокалм по 150 мг 3 раза в сутки, вторая 3 раза в день по одной таблетке плацебо. Использовались таблетки Мидокалма, покрытые пленочной оболочкой, в дозе 150 мг. Исследование длилось 14 дней. На 3, 7 и 14й день больные возвращались в исследовательские центры для контрольного обследования.

Во время первого визита больные получали от своего врача дневник самооценки своего состояния, в котором каждый день отмечали на 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (VAS) интенсивность испытываемой ими боли. Измерение качества жизни проводилось с помощью международнопринятой шкалы РоландаМорриса. Эта шкала состоит из 24 вопросов, предполагающих ответы "да" или "нет", и которые касаются физической активности, выполнения домашней работы, способности к самообслуживанию, аппетита, настроения и субъективного ощущения боли [8] (чем больше положительных ответов тем больше баллов и тем хуже состояние больного). Во время исследования точно документировалось количество дней, проведенных на больничном листе, и определялся объем доступных больному движений. В конце лечения больные оценивали эффективность полученного ими лечения по пятибалльной шкале (очень высокая, высокая, средняя, низкая, очень низкая).

Для проверки переносимости и безопасности терапии, больным до начала лечения и в конце его (на 14 день) были сделаны лабораторные исследования. Кроме этого, проводилось измерение артериального давления, частоты пульса и физикальное обследование больного во время первого и последнего визита. Во время проведения исследования строго документировались также все дополнительные факты. Как врач, проводивший обследование, так и больной оценивали переносимость терапии по пятибалльной шкале (очень хорошая, хорошая, средняя, плохая, очень плохая).

Статистические методы: Характеристика демографических и лабораторных значений и исследование анамнестических данных производились с помощью описательной статистики. Анализ конечных точек оценки эффективности, в зависимости от их природы, был произведен параметрическими (ANOVA, проба t) и непараметрическими методами (проба Уилкоксона, проба cквадрат).

Результаты

Всего в исследование было вовлечено 255 больных, данные которых были пригодны для оценки эффективности. Между группами, получавшими Мидокалм и плацебо, не было достоверных различий в возрасте и в индексе массы тела, сходными были также анамнестические данные о длительности поясничной боли и частоте ранее возникавших случаев патологии (табл. 1).

За две недели исследования в обеих группах уменьшилась боль (p<0,001) и увеличился диапазон движений. У больных, принимавших Мидокалм, изменение этих двух параметров протекало более благоприятно, и к концу исследования в этой группе у большинства жалобы практически исчезли, однако разница между двумя группами статистически не была достоверной. В то же время уже через неделю после начала лечения по качеству жизни была заметна статистически достоверная разница в пользу группы, принимающей Мидокалм (p<0,034), и эта положительная тенденция сохранялась до окончания исследования (рис. 1). По шкале Роланда–Морриса дифференцированно анализировали группы вопросов, относящихся к отдельным видам деятельности. При этом наиболее выраженные различия между двумя группами больных выявлены в способности к передвижению и другим видам двигательной активности (p<0,021, рис. 2).

Рис. 1. Шкала Роланда-Морриса, оценка качества жизни (%) (Мидокалм n=126, плацебо n=129)

Рис. 2. Шкала Роланда-Морриса, вопросы, связанные с ходьбой (%) (Мидокалм n=126, плацебо n=129)

Значимость результатов, выявленных относительно динамики качества жизни, подтверждает тот факт, что в группе «получавших Мидокалм» удовлетворенность лечением статистически была достоверно выше по сравнению с тем, как его оценивали больные плацебо–группы (p<0,016, рис. 3).

Рис. 3. Эффективность терапии по мнению больного (Мидокалм N=126, плацебо N=119)

Больные, принимавшие Мидокалм, находились на больничном листе в среднем 9,57±4,21 дня (среднее ±SD), а больные, принимавшие плацебо – 11,03±3,07 дня (среднее ± SD). Это различие близко к статистической достоверности (p<0,084) и в любом случае заслуживает внимания, так как данная патология встречается достаточно часто и оказывает очень большое влияние на экономику.

Во время исследования в состоянии больных в 36 случаях фиксировались дополнительные изменения, в частоте, характере и тяжести которых различий между группами, принимавшими Мидокалм и плацебо, выявлено не было. По жизненно важным параметрам (артериальное давление и частота сердечных сокращений) в двух группах были зарегистрированы сходные значения. Таким образом, было показано, что терапия Мидокалмом не влияла ни на артериальное давление, ни на частоту сердечных сокращений (табл. 2).

За двухнедельный период лечения данные лабораторных исследований (биохимические, гематологические параметры) не изменились ни в одной из групп. В общей оценке переносимости терапии различий между группой Мидокалма и группой плацебо, ни по мнению больных, ни по мнению лечащих врачей, выявлено не было.

Обсуждение

В последние годы взгляды на лечение поясничной боли настолько изменились, что отдельные авторы называют это "революцией" [2]. Ранее применявшееся лечение имело целью оградить больного от любого физического напряжения в течение длительного времени, поэтому пациенту рекомендовали длительный постельный режим. В связи с этим седативное действие применявшихся лекарств казалось даже преимущественным. Но, по современным представлениям, постельный режим обоснован только в начальный период заболевания, максимум в первые 2-4 дня, в основном в тяжелых случаях с выраженными корешковыми симптомами [9,10]. После этого больного следует оберегать только от перенапряжения и от антифизиологических нагрузок на позвоночник (к чему относится длительная сидячая работа в офисе, например, работа с компъютером, автовождение и др.). Продленный постельный режим только ухудшает шансы на полное выздоровление и быструю реконвалесценцию, что подтверждается результатами многочисленных клинических исследований. Эти исследования показывают, что длительный постельный режим отрицательно влияет на возможности реабилитации больных [10].

Быстрая мобилизация страдающих от поясничной боли больных и постепенное возвращение их к труду снижает вероятность формирования хронической поясничной боли [10]. Это особенно важно потому, что приблизительно у 510% больных, обращающихся к врачу, острая поясничная боль превращается в хроническую. Хотя по отношению к общему числу больных с поясничной болью количество хронических случаев не является доминирующим, расходы на них составляют значительную часть от расходов на всех больных с поясничной болью. Самую большую проблему составляют те больные, которые в связи с поясничной болью на длительное время теряют трудоспособность или/и инвалидизируются [2]. Избавление пациента от хронической поясничной боли до сих пор является чрезвычайно трудной проблемой, известные методы терапии в большинстве случаев помогают лишь в период их непосредственного применения, поэтому очень важно в острых случаях своевременно, правильно подобранной терапией предотвратить хронизацию процесса [2].

Тот факт, что в Венгрии, по данным Национальной службы по страхованию здоровья, в 2001 году количество больных, находившихся на больничном листе по поводу поясничной боли, превысило 86 тысяч (примерно 3,135 миллионов больничных дней) [12], демонстрирует со всей очевидностью, какой значительный урон наносят экономике страны эти заболевания.

В связи с тем, что целью является быстрейшее возвращение больного к активному образу жизни, по современным представлениям, при назначении миорелаксантов необходимо избегать применения препаратов, оказывающих седативное действие, особенно если пациент водит машину и/или его деятельность требует высокой степени концентрации внимания, быстроты реакции и точных движений. При применении Мидокалма не нужно опасаться появления такого побочного эффекта. И в то же время препарат, при необходимости комплексного лечения, позволяет создать безопасную комбинацию с другими, обычно применяемыми лекарствами, в том числе с нестероидными противовоспалительными средствами [13].

Как показал анализ преведенного клинического исследования, Мидокалм вызывал достоверно более значимое улучшение качества жизни в сравнении с плацебо. Отличный результат отмечался в оценке вопросов шкалы РоландаМорриса, связанных с возможностями двигательной активности. Кроме того, выявлены достоверные различия в субъективной оценке эффективности лечения. При терапии Мидокалмом срок пребывания на больничном листе сокращался в среднем на 1-2 дня. Все эти наблюдения подтверждают, что при синдроме острой поясничной боли применение Мидокалма значительно ускоряет процесс выздоровления, способствуя ранней мобилизации больных и быстрейшему возвращению их трудоспособности.

Литература:

1. Др Балинт Геза, Др Себени Бела: Диагностика и терапия поясничной боли, Lege Artis Medicinae, 7: 242-254, 1997

2. Waddell G: The back pain revolution, Churchill Livingstone, 1998

3. Andersson GBJ: Epidemiological features of chronic lowback pain, Lancet 354: 581-585, 1999

4. Cohen RI, Chopra P, Upshur C: Low back pain, Geriatrics, 2001, 56: 26-37

5. Рудиш Т, Трауе ХЦ, Кеслер М, Пете З: Этиология миогенных болей, Lege Artis Medicinae 8: 164-170, 1998

6. Dulin J, Kovacs L, Ramm S, Horvath F, Ebeling L, Kohnen R: Evaluation of sedative effects of single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, doubleblind, placebocontrolled trial, Pharmacopsychiatry 31: 137-142, 1998

7. Pratzel HG, Alken RG, Ramm S: Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebocontrolled doubleblind trial, Pain 67: 417-425, 1996

8. Roland M and Morris R: 1982 Volvo Award in Clinical Science. A study of the natural history of back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in lowback pain, Spine 8(2): 141-144, 1983

9. Bigos SJ: Acute Low Back Problems in Adults, US Department of Health and Human Services Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, Rockville Maryland, AHCPR Publication No. 950-642, December 1994

10. Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lawis M, Hutchinson A: Low Back Pain Evidence Review London: Royal College of General Practitioners 1996, Review date: April 1998

11. Ren XS, Selim AJ, Fincke G, Deyo RA, Linzer M: Assessment of functional status, low back pain disability, and use of diagnostic imaging in patients with low back pain and radiating leg pain, J Clin Epidem 52: 1063-1071, 1999

12. Балинт Геза: Не только болезненное, но и дорогостоющее, Vilaggazdasag (Мировая экономика), 24 апр. 2002 г.

13. Порколаб Э.: Возможность снижения дозы нестероидных противовоспалительных средств, путем применения Мидетона у больных с заболеванием опорнодвигательной системы, Венгерский Архив Терапевтов 41(3) Suppl. 138-141, 1992

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.