На наш взгляд, документ, определяющий всю последующую работу этических комитетов, требует широкого обсуждения. Просим Вас ознакомиться с подготовленными нами Предложениями по усовершенствованию проекта Положения о Локальных Этических Комитетах и высказать свое мнение.

Предложения

по усовершенствованию проекта Положения, регламентирующего деятельность этических комитетов медицинских учреждений при проведении клинических исследований лекарственных средств

Данные предложения подготовлены группой экспертов для широкого обсуждения проекта «Положения, регламентирующего деятельность этических комитетов медицинских учреждений при проведении клинических исследований лекарственных средств», разработанного Комитетом по этике при федеральном органе контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств (письмо Департамента государственного контроля лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники Минздрава РФ от 25 февраля 2003 г. N 294-22/34). Ознакомиться с проектом Положения можно на сайте www.regmed.ru

Рассматриваемый проект является второй версией документа, впервые представленного для обсуждения медицинской и научной общественности в августе 2001 года. Общее мнение большинства экспертных оценок первого варианта проекта сводилось к необходимости его серьезной переработки. Следует отметить те значительные изменения, которые претерпел проект за это время. От первой версии документа осталось совсем немного. Исчезли многие положения, вызывавшие недоумение у специалистов, работающих в области проведения и этической экспертизы клинических исследований. Однако можно ли говорить об успешном завершении разработки проекта и необходимости его скорейшего принятия? Отвечая на этот вопрос, авторы, учитывая существование различных точек зрения на организацию системы этической экспертизы, в первую очередь, хотели бы остановиться на правовых экспертизе проекта, его соответствии действующему законодательству и международным нормам.

Подготовленный для ознакомления, обобщения предложений и замечаний документ призван регулировать вопросы, связанные с этической экспертизой при проведении клинических исследований – одним из нескольких направлений работы этических комитетов (наряду с проведением доклинических исследований, деонтологией, экспертизой диссертационных работ и т. д.). В то же время в проекте содержатся положения, регламентирующие общие вопросы организации и работы ЭК: порядок формирования, требования к составу, процедурные вопросы (раздел 2). К чему может привести такое несоответствие? При принятии «положения об экспертизе доклинических исследований», «положения об экспертизе диссертационных работ» и т.д., регулирующих другие аспекты деятельности ЭК и в которых будут содержаться свои требования к формированию и составу ЭК, какое из положений будет важнее? Тем более что в отличие, например, от доклинических исследований организация экспертизы диссертационных работ находится в компетенции другого ведомства - Минобразования. Таким образом, должны быть общее положение об этическом комитете, содержащее порядок формирования, требования к составу, основные принципы работы ЭК и методические документы, описывающие особенности проведения конкретных видов экспертиз.

Нам кажется, что разработчиками проекта была допущена ошибка. Видимо, содержащееся в пп. 8.3.3. ФЗ «О лекарственных средствах» определение этических комитетов - «действующие при учреждениях здравоохранения в соответствии с Положением об Этических советах, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения» трактуется как «Положение, регламентирующее деятельность этических комитетов медицинских учреждений при проведении клинических исследований лекарственных средств». Однако в ФЗ «О лекарственных средствах» четко говориться о принятии Минздравом общего «Положения об Этическом комитете», регламентирующего основные принципы работы ЭК и являющегося правовым актом, т.е. документом, имеющим юридическую силу и обязательным к исполнению. В действующем законодательстве нигде не содержится норма, в соответствии с которой деятельность локальных ЭК должна регулироваться специальным нормативным документом – положением об этической экспертизе при проведении клинических исследований. Таким образом, в сфере этической экспертизы клинических исследований можно разрабатывать необходимые и полезные рекомендации, но никак не нормативный документ, каковым является Положение.

И еще одно важное обстоятельство. Клинические исследования лекарственных средств проводят медицинские учреждения различных ведомств: Минздрава, Минобороны, МЧС, МПС и т.д. Согласно же п.1 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации «Министерство здравоохранения является … федеральным органом исполнительной власти … координирующим в случаях, установленных федеральными законами, указами Президента и постановлениями Правительства, деятельность в этой сфере (имеется в виду сфера здравоохранения – авт.) иных федеральных органов исполнительной власти». Следовательно, деятельность ЭК медицинских учреждений других ведомств, также активно проводящих клинические исследования лекарственных средств, может регулироваться Минздравом только общим «Положением об этическом комитете», ссылка на утверждение которого содержится в ФЗ «О лекарственных средствах». Все остальные документы, принятие которых Минздравом не предусмотрено действующими федеральными законами, указами Президента или постановлениями Правительства, по определению являются для ведомственных медицинских учреждений рекомендательными, методическими.

Следовательно, порядок организации, требования к составу локальных ЭК регулируются «Положением об Этических комитетах», утверждаемым Минздравом РФ. По отдельным направлениям проведения этической экспертизы (клинические исследования, доклинические исследования, рассмотрение диссертационных работ) заинтересованные подразделения и ведомства (Департамент гос. контроля лекарственных средств и мед. техники Минздрава, ВАК Минобразования и т.д.) могут разрабатывать рекомендации, помогающие локальным ЭК учесть специфику отдельных видов этической экспертизы.

Разобравшись с этой ситуацией, легко понять природу тех неточностей и противоречий, которые содержатся в проекте. В перечне документов, составляющих правовую основу работы ЭК разработчики проекта «Положения, регламентирующего деятельность ЭК медицинских учреждений при проведении клинических исследований лекарственных средств» уже называют его «Настоящим Положение об этических комитетах медицинских учреждений» (раздел 1). А записав в разделе 1 проекта, что «этические комитеты медицинских учреждений (далее ЭК) создаются и функционируют при лечебных, научно-исследовательских, учебных и других медицинских учреждениях, являющихся базами клинических исследований лекарственных средств», разработчики могут оставить без этических комитетов более 95 % медицинских учреждений страны, не проводящих такие исследования, что не будет соответствовать положениям ст.16 «Основ законодательств РФ об охране здоровья граждан» и ст. 8 ФЗ «О лекарственных средствах». Напомним, что на момент прекращения лицензирования медицинских учреждений на право проведения клинических исследований, лицензии имели около 300 медицинских учреждений, при общем количестве только стационаров в стране равному почти 10 000.

Анализируя содержание других разделов проекта остановимся на наиболее важных их положениях.

Декларируя во втором абзаце раздела «общие положения» «независимость от исследователя» ЭК, проект, к сожалению, не создаёт для этого никаких условий. Соответствует ли международному опыту и основным принципам биомедицинской этики создание ЭК только «по инициативе руководства» (п.2.1.)? А как же тогда быть с инициативами исходящими от общественности, коллектива сотрудников учреждения? По этой же причине весьма спорной представляется возможность предложения кандидатуры председателя ЭК руководством учреждения (п.2.9.).

Надеемся, что содержащаяся в п. 2.2. опечатка «члены ЭК не должны иметь личной заинтересованности и отличаться ответственностью и принципиальностью», будет устранена.

Упомянутый в п. 2.7. проекта «dead line» для членов ЭК составляет их отсутствие «более чем на пяти заседаниях». Возникает вопрос: для чего понадобилось вводить такой «механический» показатель и устанавливать конкретную цифру? Имеется в виду отсутствие «более чем на пяти заседаниях» подряд или в течение определенного срока (3, 6, 9 и более лет работы члена ЭК)?

Принципиальным является положение, содержащееся в п.4.1.1. рассматриваемого проекта: «При проведении на базе данного медицинского учреждения клинических исследований незарегистрированных лекарственных средств (I-III фазы) и пострегистрационных исследований (IV фаза) ЭК знакомится с материалами клинического исследования лекарственных средств и при необходимости выходит с предложением в Комитет по этике при Федеральном органе контроля лекарственных средств и вышестоящие официальные инстанции о внесении изменений в материалы клинического исследования в связи с особенностями местных условий». В соответствии с данным пунктом локальный ЭК лишь «знакомится с материалами клинического исследования лекарственного средства» и не обладает правом одобрения или неодобрения проведения клинического исследования в своём медицинском учреждении. По нашему мнению, это положение не является ни логически оправданным, ни, тем более, правовым.

Упомянутое положение противоречит действующим нормативным документам. Основным документом, подробно регулирующим проведение клинических исследований в нашей стране, является отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» (утверждены Минздравом РФ 29 декабря 1998 г.). ОСТ является по сути официально утвержденными в России международными правилами ICH GCP: тексты ОСТ 42-511-99 и правил ICH GCP практически идентичны. На ОСТ 42-511-99 ссылаются и сами разработчики в разделе «Общие положения» как на правовую основу деятельности локальных ЭК.

Учитывая, что рассматриваемое положение содержалось в первой версии проекта и сохранилось во второй, авторы хотели бы теперь не ограничиваться ссылками, а процитировать соответствующие пункты ОСТ 42-511-99:

п.2.30. «Независимый комитет по вопросам этики - независимый комитет, действующий на уровне медицинского учреждения … одобряет протоколы исследования, оценивает квалификацию исследователей».

п.2.60. «Утверждение (Экспертным советом медицинского учреждения) - заключение, принятое Советом по этике при медицинском учреждении, подтверждающее факт экспертизы клинического испытания и являющегося разрешением на его проведение в данном медицинском учреждении».

п.2.62. «Экспертный совет медицинского учреждения – независимый орган …Отвечает за обеспечение прав, безопасности и охраны здоровья испытуемых. Рассматривает, утверждает … протокол исследования».

Далее в соответствии с приведенными терминами, содержащимися во 2 главе ОСТ 42-511-99, определение Экспертный совет/Комитет по этике относится к этическому комитету медицинского учреждения.

п.4.1.2. «Экспертный совет/Комитет по этике рассматривает вопрос о проведении клинического испытания … и дает … одно из следующих возможных решений: разрешения /одобрение на проведение исследования; отказа в разрешении /одобрении на проведение исследования

п.5.4.1. «Исследователь/медицинское учреждение не начинают испытание до тех пор, пока Экспертный совет/Комитет по этике не утвердит/одобрит … протокол исследования»

и так далее.

Если говорить о логическом обосновании предложенной схемы этической экспертизы (одобряет исследование Федеральный этический комитет, а локальные этические комитеты лишь «уведомляются» о факте проведения исследования в их медицинском учреждении и «знакомятся с документами исследования»), то оно также вызывает серьезные сомнения.

Согласно п.4.1.1. проекта локальный ЭК «знакомится с материалами клинического исследования лекарственных средств и при необходимости выходит с предложением в Комитет по этике при Федеральном органе контроля лекарственных средств и вышестоящие официальные инстанции о внесении изменений в материалы клинического исследования в связи с особенностями местных условий». Не хотелось бы отдельно рассматривать само использование термина «вышестоящие официальные инстанции» относительно деятельности независимых общественных структур – Этических комитетов. Важнее то, что нарушается сам смысл проведения многоцентровых клинических исследований – на основании одного стандартного протокола, позволяющего унифицировать процедуры исследования, сбор данных и дальнейшую статистическую обработку. Сложно себе представить «международное многоцентровое исследование», проводящееся в России в 20 центрах на основании 20 разных версий протокола, учитывающих «особенности местных условий».

Существующая сейчас система этической экспертизы соответствует действующим нормативным документам и отвечает здравому смыслу. Федеральный комитет по этике проводит очень важную и определяющую дальнейшую судьбу исследования работу – рассматривает стандартизованные документы клинического исследования и определяет, этично ли его проведение в принципе. Среди рассматриваемых сейчас Федеральным этическим комитетом документов сведения о проведении исследования в конкретном центре содержит только один – CV главных исследователей. При всем желании Федеральный комитет ни физически, ни в силу уровня своей деятельности не сможет изучить и компетентно оценить весь объем информации, касающейся местных условий проведения исследований, существующих тонкостях и нюансах. Локальный ЭК рассматривает в целом уже одобренные Федеральным комитетом документы и решает вопрос о возможности проведения исследования в конкретном медицинском учреждении. Оцениваются квалификация всех исследователей и вспомогательного персонала, сведения о материально-технической базе, порядок и источники набора испытуемых в данном медицинском учреждении и т.д..

Компетенция ЭК (которые являются общественными организациями, как правило, без образования юридического лица) – этические аспекты проводимых исследований. Правовые отношения, возникающие при заключении договоров между юридическими лицами, между юридическими лицами и гражданами находятся в компетенции государственных институтов (например, гражданских и арбитражных судов). Каким образом разработчики представляют себе реализацию права ЭК «контролировать осуществление выплат добровольцам» (п.4.3.)? Скорее всего, речь должна идти о контроле за необоснованной стимуляцией (мотивацией) при наборе испытуемых (и не только экономической). Тем более не понятно право ЭК «контролировать соблюдение конфиденциальности по отношению … к разработчику при использовании результатов исследования» (тот же п.4.3.). Обязательства о конфиденциальности по отношению к полученным результатам исследования и право на интеллектуальную собственность содержатся в договорах, заключаемых спонсором исследования с исследовательскими центрами.

Использование термина «мониторинг клинического исследования» по отношению к деятельности ЭК (п.4.3.), а не контрактных исследовательских организаций или медицинских отделов фармкомпаний, представляется не очень корректным.

При дальнейшей подготовке проекта авторы считают необходимым:

1. Придать документу статус Рекомендаций, что будет соответствовать требованиям действующего законодательства и позволит учитывать их в своей работе этическим комитетам медицинских учреждений всех ведомств (Минобороны, МЧС, МПС и т.д., а не только Минздрава), проводящим клинические исследования лекарственных средств.

2. Одновременно Минздраву необходимо начать разработку базового, общего «Положения об этическом комитете», которое упоминается в ФЗ «О лекарственных средствах», и которое согласно утвержденному Правительством РФ «Положению о Министерстве здравоохранения» будет обязательным для исполнения медицинскими учреждениями других ведомств.

3. Соблюсти положения действующих нормативных документов в сфере проведения клинических исследований, закрепивших за локальными этическими комитетами право одобрения исследований, проводящихся в конкретном медицинском учреждении.

4. Уточнить функциональные обязанности и права ЭК при проведении этической экспертизы документов исследования и последующем проведении испытания.

5. Упорядочить терминологию, используемую в тексте проекта.

6. Включить в проект требования к объему и содержанию документов, на основании которых проводится этическая экспертиза исследования.

Авторы считают, что проводимая работа по выработке рекомендаций, помогающих локальным ЭК организовать экспертизу материалов клинических исследований, является своевременной и необходимой. Надеемся, что медицинская общественность получит для работы юридически безупречный и полезный документ.

Председатель Этического комитета

СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова,

профессор Н.Г. Незнанов

Руководитель отдела доклинических

и клинических исследований лекарственных

средств и медицинской техники

СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

П.В. Мирошенков

Источник: