at.tut.by  

Клинические формы хронического калькулезного холецистита: Латентная форма. Диспепсическая форма. Хроническая болевая форма. Желчная колика (не путать с печеночной коликой). Желтушная форма. Атипичные формы (стенокардитическая и т.д.).

Если у пациента в анамнезе: ЖКБ (по данным УЗИ исследования) и перенес приступ холецистита или панкреатита, или механическую желтуху (т.е. 2 – 6 клиническую форму), то абсолютно показано плановое оперативное лечение. В США даже наличие безсимптомного камненосительства является показанием к плановой санации. При не выполнении планового оперативного лечения могут возникнуть следующие осложнения: Конкременты в желчном пузыре и протоках в любой момент могут привести к обтурации, блокаде оттока желчи и развитию острого холецистита. Наличие конкрементов в желчном пузыре всегда является результатом воспалительного процесса, который в последующем поддерживается этими же конкрементами. Возможность малигнизации желчного пузыря вследствие постоянного раздражения слизистой конкрементом. Наличие конкрементов в желчном пузыре и протоках приводит к функциональным расстройствам других органов: желудка, 12-перстной и ободочной кишок, поджелудочной железы и др. А также может развиться любое из ниже перечисленных осложнений.

Осложнения ЖКБ: Острый холецистит. Острый холангит. Холедохолитиаз. Рубцовые стриктуры холедоха и БДС. Водянка желчного пузыря. Сморщенный желчный пузырь. Рак желчного пузыря и т.д.

Острый холецистит.

Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря связанное с нарушением оттока желчи из-за конкрементов или воспаления шейки пузыря.

Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается па фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью).

Патоморфологическая классификация острого холецистита:

А. Неосложненный: Катаральный о.х. Флегмонозный о.х. Гангренозный о.х.

В. Осложненный: Прободением желчного пузыря (перфоративный о.х.). Перитонитом. Околопузырным воспалительным инфильтратом. Паравезикальным абсцессом. Механической желтухой. Холангитом и абсцессами печени. Острым панкреатитом. Наружными и внутренними свищами. Эмпиемой желчного пузыря. Реактивным гепатитом (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму печени). Билиарным сепсисом.

Этиология и патогенез о.х.

По мнению многих авторов, основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и Fla. Применение индометацина или ибупрофена (ингибиторы циклооксигепазы) ингибирует развитие этой воспалительной реакции. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой. Таким образом, формируется патофизиологический порочный "замкнутый круг".

Клиника заболевания.

Как правило, начальный этап приступа проявляется желчной коликой. Затем боль из схваткообразной переходит в постоянную, повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При осмотре у 20% больных (особенно в пожилом возрасте) отмечается умеренно выраженная желтуха, которая является следствием: холедохолитиаза, холангита, синдрома Мириззи, перихоледохиального лимфаденита, острого панкреатита, реактивного гепатита. При пальпации живота отмечают напряжение мышц в правом подреберье (у пожилых, ослабленных больных и при катаральной форме о.х. мышечное напряжение может отсутствовать), определяют увеличенный болезненный желчный пузырь (в 30% наблюдений). Характерны положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Лохвицкого, Мюсси-Георгиевского, а при переходе воспалительного процесса на брюшину - Блюмберга-Щеткина.

Следует помнить, что во многих наблюдениях, особенно у пожилых людей, имеется несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре. Более того, развитие гангренозных изменений в стенке желчного пузыря может клинически проявляться так называемым периодом мнимого благополучия - уменьшением болей за счет некроза рецепторов чувствительного аппарата.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелопефритом, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.

Предоперационное обследование:

Схема предоперационного обследования при о.х.: Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Амилаза мочи. RW. Глюкоза крови. Группа крови и резус фактор. Коагулограмма. Билирубин, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ионы, L-амилаза, общий белок, ЩФ, печеночные пробы. УЗИ органов брюшной полости (желчного пузыря, холедоха, Вирсунгова протока). ФГДС с осмотром БДС (РХПР по показаниям). Флюрография или R-графия органов грудной клетки (по показаниям). Диспансерный объем (для больных старше 40 лет: ЭКГ, ВГД, для женщин осмотр гинеколога, для мужчин - мужской смотровой кабинет). Осмотр смежных специалистов:

-при выявленной сопутствующей патологии, которая требует коррекции.

-при неясности в диагнозе.

-всем больным старше 60 лет.

Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает в себе данные физикальных и инструментальных исследований. Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.

Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с калькулезным холециститом является диагностика изменений внепеченочных желчных протоков (в частности, холедохолитиаза).

Для решения поставленных задач в предоперационном периоде проводят: ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарпой зоны, биохимическое исследование крови, гепатобилисцинтиграфию, лапароскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

1. Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Динамическое УЗИ.

УЗИ в диагностике холецистолитиаза является абсолютно информативным методом в 95-98% наблюдений. Более того, при УЗИ возможна диагностика формы воспаления желчного пузыря. У больных пожилого и старческого возраста при несоответствии клинических проявлений и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, данные УЗИ позволяют своевременно выявить показания к операции. Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются: утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм, "двойной контур" стенки, увеличение размеров желчного пузыря, вколоченного камня в устье пузырного протока, перивезикальной жидкости, положительного УЗ-признака Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком). По данным УЗИ можно судить о форме воспаления желчного пузыря.

В диагностике холедохолитиаза УЗИ далеко не столь информативно (интраоперационно подтвержденный холедохолитиаз на УЗИ предварительно диагносцируется правильно только в 20%), поэтому нужно правильно ставить задачу исследования: она заключается не столько в обнаружении камней во внепеченочных желчных протоках, сколько в поисках прямых и косвенных признаков желчной гипертензии. Расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков являются важными признаками нарушения оттока желчи. Выявление этих признаков требует проведения дополнительных исследований для уточнения причины холестаза.

Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой операции. Достоверными признаками технически сложной планируемой холецистэктомии являются: - отсутствие свободного просвета желчного пузыря; - утолщенная или истонченная стенка пузыря; - крупные неподвижные камни в области шейки или кармана Гартмана; - перивезикальное скопление жидкости.

Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравезикально расположенной жидкости в брюшной полости - признаки прогрессирования воспалительного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оцепить течение воспалительного процесса желчного пузыря, своевременно осуществить оперативное вмешательство.

2. Биохимическое исследование крови.

Из биохимических показателей наиболее значимыми ЯВЛЯЮТСЯ: - гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина; - увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) крови: - отсутствие стеркобилина в кале; - увеличение содержания желчных пигментов в моче; - повышение активности аланинамииотрансферазы (Ал AT); - повышение активности аспартатаминотрансферазы (Ac AT); - повышение активности у-глутамилтрансферазы (у-ГТ).

Коэфицент де Ритиса – это АсТ/АлТ = в норме 1,3; если коэфицент менее 1, то говорит о панкреатите, а если более 1,5 , то говорит о холецистите, желтухе.

3. Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) - важный радиоизотопный метод оценки состояния желчного пузыря и желчных протоков (проводится по показаниям). Она относится к числу радиоизотопного метода исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (ЭРХПГ или интраоперационной холангиографии). Метод ГБСГ позволяет также оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно для выявления обтурационных форм острого холецистита, реактивного гепатита и хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность ГБСГ являются основанием для ее широкого применения у больных с подозрением на механический характер желтухи, при недостаточности данных физикального, лабораторного и ультразвукового исследований. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к рентгеноконтрастным исследованиям, как до операции, так и во время нее. Неконтрастированный во время исследования желчный пузырь у 95% больных указывает на обтурационный характер поражения желчного пузыря и бесперспективность продолжения консервативного лечения.

4. Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецистохолангиографию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости.

5. ЭРХПГ - наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур холедоха. Проведение ЭРХПГ возможно только у больных острым холециститом без явлений распространенного перитонита.

Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха в момент исследования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Показания: Определение причин механической желтухи (холангиография). Выявление причин постхолецистэктомического синдрома (холангиография). Уточнение показаний к ЭПСТ при выявленных заболеваниях большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха (холангиография). Подозрение на рак поджелудочной железы (панкреатография) при недостаточной информативности других методов исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия, онкомаркеры и т.п.). Выраженная клиническая картина хронического панкреатита с наличием синдрома панкреатической протоковой гипертензии (по данным УЗИ, КТ), панкреатография, для уточнения показаний к хирургическому лечению и выбора объема и характера оперативного вмешательства. Стойкие панкреатические свищи, особенно посттравматические (панкреатография + фистулография) - для выбора оптимальной лечебной тактики (консервативное лечение, окклюзия свища, оперативное вмешательство, ЭПСТ и др.). Рецидив кисты при ранее наложенном панкреатодигестивном анастомозе; множественные панкреатические кисты.

Противопоказания:

Абсолютные  Острый панкреатит. Высокая вероятность развития острого панкреатита на фоне отягчающих прогноз факторов. Острый холецистит и (или) гнойный холангит. Кисты поджелудочной железы, осложненные перфорацией, кровотечением, нагноением. Острый инфекционный гепатит.

Относительные  Большинство случаев кист поджелудочной железы и верифицированного хронического панкреатита. Некоторые случаи рака поджелудочной железы (верификация с помощью других диагностических методов), и околососочковых дивертикулов (анатомические взаимоотношения с сосочком). Стенозы большого дуоденального сосочка (техническая невозможность без предварительного рассечения). Тяжелые сопутствующие заболевания и функциональная непереносимость исследования.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобилиарным дренированием общего желчного протока, ультразвуковой или лазерной литотрипсией. В ряде наблюдений при невозможности канюляции большого дуоденального сосочка может быть выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей ЭРХПГ.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ):

Показания: Холедохолитиаз (ЭПСТ может сочетаться/не сочетаться с инструментальным удалением или дроблением конкрементов):

o аутохтонный;

o первичный при неудаленном желчном пузыре, особенно у соматически отягощенных пациентов: при склеротическом, нефункционирующем пузыре (ЭПСТ может быть единственным видом лечения); при функционирующем пузыре с камнями (ЭПСТ является первым этапом лечения и в дальнейшем дополняется холецистэктомией или холецистостомией);

o резидуальный (после холецистэктомии);

o рецидивный,в т.ч. вследствие хронической непроходимости папиллы. Доброкачественный папиллостеноз. Острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке, при вентильном - в отсроченном).

Прочие показания: в некоторых случаях опухолей большого дуоденального сосочка;  при парапапиллярных дивертикулах, вызывающих синдром желчно панкреатической гипертензии (при наличии благоприятных анатомических взаимоотношений дивертикула и БДС); для дренирования "слепого мешка "после холедоходуоденостомии; в качестве доступа для выполнения ЭРХПГ и (или) проведения литотрипсии.

Противопоказания: Протяженный тубулярный стеноз, в том числе вызванный хроническим панкреатитом, кистами головки железы и т.п. Перепапиллярные дивертикулы при неблагоприятных анатомических взаимоотношениях дивертикула и БДС. Большие (>2 см) или множественные камни холедоха при невозможности проведения адекватного разреза и литотрипсии.  Выраженный дуоденостаз.  Неустраненная коагулопатия. Функциональная непереносимость ЭПСТ.

Возможные осложнения: Забрюшинная перфорация стенки 12 перстной кишки. Перфорация интра или ретродуоденального отдела холедоха. Клинически значимое гастродуоденальное кровотечение. Острый панкреатит. Рефлюкс холангиопанкреатит.

Хирургическая лечебная тактика.

При лечении больных острым холециститом наиболее оправданной является активная лечебная тактика. Как известно, она была предложена на 7 Пленуме хирургов в 1956 г. Ее основной принцип заключается в выделении экстренных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств. Раньше преимущество отдавалось отсроченным операциям, проводимым после дооперационного обследования, требующего не менее 5-7 суток.

В настоящее время современные технологии до минимума сократили диагностический период, значительно расширили арсенал хирургических пособий и позволили использовать активную лечебную тактику у большинства больных острым холециститом.

Активная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита.

Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого холецистита, который в результате проводимой консервативной терапии в большинстве случаев удается купировать.

Необходимость применения активной лечебной тактики при остром холецистите обусловлена: во-первых, тем, что морфологические изменения в желчном пузыре, обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений; во-вторых, тем, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением "обратимости" воспалительного процесса. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.

Активная тактика должна быть индивидуальной для каждого больного. При стандартном неиндивидуальном подходе в активной тактики появляются отрицательные стороны: Ошибки в диагностики о.х. приводят к довольно высокому проценту необоснованных операций (до 3-4%). Выполнение операций по неотложным показаниям привело к частым тактическим и техническим ошибкам в связи к привлечениям к операциям неопытных хирургов: повреждение протоков, оставлением камней в холедохе, неадекватные операции и т.д. Вследствие расширения показаний к экстренным операциям хирурги стали меньше внимания уделять сопутствующей патологии, возрасту больных, т.е. тем сторонам, где требуется определенный врачебный маневр. Одной из причин многих ошибок и осложнений после операций явилось отсутствие соответствующего оборудования для проведения УЗИ, холангиографии, а при неясности диагноза других методов дополнительного обследования.

Тем не менее, применение активной хирургической тактики, если соблюдаются все условия для диагностики и проведения операций, привело к существенному снижению летальности до 2%, устранив недостатки, характерные для выжидательной тактики. В РБ в большинстве клиник принята активная тактика.

Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации. Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного.

Тактический алгоритм лечения острого холецистита.

На 7 пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (Ленинград 1956г.) приняты основы современной активной хирургической тактики лечения о.х. Но по настоящее время в РБ общепринятой тактики лечения нет, хотя большинство клиник придерживается активной хирургической тактики.

Все больные с острым холециститом в обязательном порядке должны госпитализироваться в хирургические стационары и рассматриваться как больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Все больные, поступающие в стационар, с о.х. делятся на две основные группы:

1 группа. Это больные с острым деструктивным холециститом и разлитым перитонитом (перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, вскрывшийся перивезикальный абсцесс) (этих больных около 1- 3,8% от всех больных с о.х.).

Всем больным 1 группы показано экстренное оперативное лечение (это обусловлено разлитым перитонитом), после кратковременной предоперационной подготовки (решается совместно с реаниматологом – объем и место проведения) в хирургическом отделении или ОАРИТ. Оперативное лечение должно быть проведено не позднее 3 часов от момента госпитализации.

2 группа. Это больные с клиникой о.х., но без клиники перитонита (этих больных около 96,2% от всех больных с о.х.).

Все больные 2 группы делятся на две подгруппы:

2.1 подгруппа. Это больные с возрастом более 60 лет и выраженной сопутствующей патологией.

2.2 подгруппа. Это больные без выраженной сопутствующей патологии, т.е. больные у которых риск анестезии не превышает риск операции.

Всем больным 2 группы назначается с момента поступления в полном объеме консервативная терапия и показано динамическое наблюдение.

Если заболевание прогрессирует, то оперативное лечение выполняется в срочном порядке. Невысокие степени тяжести физического состояния в 2.2 подгруппе позволяют проводить оперативное лечение в первые 6-12 часов с момента поступления в стационар в полном объеме, после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию метаболических нарушений. Высокая категория тяжести физического состояния в 2.1 подгруппе требует более интенсивной и длительной предоперационной подготовки, и оперативное лечение проводится в сроки от 12 до 48 часов с момента поступления, а объем оперативного лечения решается строго индивидуально.

Если заболевание не прогрессирует, но в течение до 72 часов от поступления в стационар нет и положительной динамики, то такие больные должны быть прооперированны до окончания этого срока (т.е. первых 72 часов).

Если заболевание регрессирует в первые 72 часа от поступления (этих больных около 61,5% от всех больных с о.х.), то больным показано плановое оперативное лечение в сроки 1-3 месяца.

Тактика лечения о.х. осложненного механической желтухой.

В случае поражения внепеченочных желчных путей при существующем многообразии вариантов лечебной тактики необходимо придерживаться принципа устранения механической желтухи до оперативного вмешательства (это можно достоверно осуществить только ЭПСТ после РХПГ), если характер заболевания не требует экстренной операции (гангренозный холецистит с прободением, распространенный перитонит). При вынужденном экстренном хирургическом лечении острого холецистита необходимо одновременно произвести вмешательство на внепеченочных желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них.

Особенности хирургической тактики при о.х. с механической желтухой состоит в том, чтобы в кратчайшие сроки установить ее причину, выявить наличие о. х. (лапароскопия, УЗИ). Перитонеальные явления, септическое состояние обусловливают необходимость неотложной или срочной операции. Стихание явлений о.х. при всех признаках нарастания механической желтухи (обтурация фатерового соска) диктует необходимость срочной операции в первые 48-72 часов. Острый холецистит при невыраженной убывающей желтухе на фоне эффективного купирования воспалительного процесса дает возможность хирургического лечения в холодном периоде в более ранние сроки, с учетом сопутствующих заболеваний и возраста больных.

Таким образом, механическая желтуха требует срочного хирургического вмешательства, особенно при невозможности выполнения ЭПСТ.

Во всех случаях желтухи и о.х. важно исключение паренхиматозной желтухи.

Прогнозирование исходов хирургических вмешательств по комплексной оценке физического состояния больных на основе факторов операционно-анестезиологического риска позволяет с высокой степенью точности выделить группу больных с высокой вероятностью неблагоприятного исхода хирургического вмешательства. Как правило, это больные пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не перенесут холецистэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирургической тактики. Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, т.е. одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита - повышенного внутрипузырного давления - позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде. Но если после первого этапа лечения процесс не купируется, то ждать более 3-4 суток бессмысленно, надо проводить по жизненным показаниям второй этап хирургического лечения. Двухэтапный метод лечения позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность у больных "угрожаемой" группы (группы больных повышенного риска). Однако метод имеет и ряд недостатков, главными из которых следует считать длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища, широкое и, часто, необоснованное применение двухэтапных методик лечения острого холецистита у лиц старше 60 лет, развитие новых, хотя и немногочисленных, но тяжелых осложнений, связанных с пункцией желчного пузыря или существующей холецистостомы. Противопоказанием к холецистостомии из мини-доступа является гангренозно измененная стенка желчного пузыря, перфоративный холецистит, перитонит.

   Прогнозирование исходов хирургического лечения позволяет в 3-4 раза уменьшить группу больных, подвергаемых двухэтапному лечению. А внедрение малотравматичных методик холецистэктомии позволяет значительно улучшить качество одноэтапной хирургической помощи большинству больных острым холециститом.

Хирургическое лечение острого холецистита и виды хирургических вмешательств.

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, сегодня имеются три основные технологии:

- традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством па протоках;

- видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);

- "открытая" лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент".

Традиционная холецистэктомия.

С момента первого применения в 1882 г. (C.Langen-buch) вплоть до 1987 г. ТХЭ оставалась единственным эффективным методом лечения острого холецистита. Техника операции за эти годы достигла своего совершенства.

Показания, любые формы острого холецистита, требующие оперативного лечения.

Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальная анестезия.

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке.

Выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей, включая интраоперационную холангиографию; интраоперационное ультразвуковое исследование; холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией.

ТХЭ в сочетании с широким лапаротомным доступом - самое адекватное хирургическое вмешательство у больных с сопутствующим диффузным и распространенным перитонитом.

Недостатки метода.

- операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;

- значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа - нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж);

- существенный косметический дефект;

- длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

ЛХЭ - современный, малотравматичный метод хирургического вмешательства. Однако применение ЛХЭ у больных острым холециститом имеет ряд некоторых ограничений.

Показания: острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания).

Противопоказания:

   - выраженные сердечно-легочные нарушения;

   - некорригируемые нарушения свертывания крови;

   - диффузный перитонит;

   - воспалительные изменения передней брюшной стенки;

   - поздние сроки беременности (П-Ш триместр);

   - ожирение IV степени;

   - острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;

   - механическая желтуха;

   - перенесенные операции па верхнем этаже брюшной полости.

В ходе выполнения ЛХЭ может возникнуть необходимость в переходе к традиционному оперативному доступу (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждения общего печеночного и общего желчного протоков и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции.

Основными осложнениями ЛХЭ считаются кровотечения, травма полых органов и сосудов забрюшинного пространства, травма желчных протоков.

Мини-лапаротомия с элементами "открытой" лапароскопии в хирургическом лечении острого холецистита Методом выбора у больных острым холециститом является холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа с элементами "открытой" лапароскопии.

Основу разработанного для этих целей комплекта инструментов "Мини-Ассистент" составляют кольцевидный ранорасширитель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы.

С помощью комплекта инструментов "Мини-Ассистент" можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону операционного действия, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на желчных протоках.

Показания к ОЛХЭ:

   - острый калькулезный холецистит;

   - холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;

   - технические трудности при ЛХЭ.

Противопоказания к ОЛХЭ:

   - необходимость ревизии органов брюшной полости;

   - диффузный перитонит.

Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа.

- минимальная травма передней брюшной стенки;

- адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам;

- возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости;

- отсутствие пневмоперитонеума;

- сравнительно невысокая стоимость оборудования;

- прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата;

- отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику Кало;

- возможно выделение желчного пузыря от дна; - возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита.

Около 60% больных острым холециститом могут быть оперированы мини-лапаротомным доступом.

Способы холецистэктомии:

1. От шейки (ретроградный).

2. От дна (антеградный).

3. Комбинированный (по В.В.Виноградову).

4. Холецистэктомия по С.П.Федорову.

5. Холецистэктомия по И.Литманну.

6. Холецистэктомия по Мириззи.

7. Мукоклазия желчного пузыря.

Ложе желчного пузыря ушивается при невозможности гемостаза электрокоагуляцией, в других случаях ушивание ложа не принципиально. Неушивание ложа имеет свои теоретические предпосылки:

1. При выраженном воспалительном процессе ушивание купирует процесс, что приводит к образованию абсцесса или развитию септического состояния.

2. Ушивание не предупреждает затекания желчи из ложа пузыря (это можно предупредить в случае легирования добавочных желчных протоков), но при эффективном дренировании желчные свищи заживают самостоятельно, а при неэффективном – развивается желчный перитонит.

Показания к ИХГ:

1. Наличие механической желтухи в анамнезе или на операции.

2. Подозрение на холедохолитиаз:

-острый панкреатит в анамнезе.

-мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке.

-механическая желтуха в анамнезе.

3. Утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе.

4. Умеренное расширение гепатикохоледоха до 1,5 см.

5. Подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

В развитых странах любая холецистэктомия сделанная открытым способом заканчивается ИХГ (в 10% случаях находят безсимптомный холедохолитиаз).

Для ИХГ урографин 76% разводится новокаином (8 ml урографина + 4 ml новокаина и вводить 8-10 ml), иначе концентрированный контраст обтекает конкремент и лучами пробивается на снимке как гомогенная тень, что делает рентгенограмму малоинформативной.

Альтернативой ИХГ является холангиоскопия, показаниями к которой будут являться показания к ИХГ, а также полученные сомнительные данные после ИХГ. Условия проведения холедохоскопии, это расширение холедоха более 1,0 см. при наружном диаметре холангиоскопа не более 0,6 см.

Показания к холедохотомии:

1. Холедохолитиаз диагностированный до или во время операции.

2. Механическая желтуха.

3. Гнойный холангит.

4. Расширение внепеченочных желчных протоков более 1,5 см.

5. Подтвержденная стриктура общего желчного протока.

6. Наличие холедоходигестивных свищей.

Три способа окончания холедохотомии:

1. Ушивания раны холедоха наглухо.

2. Наружное дренирование желчных протоков.

3. Внутреннее дренирование желчных протоков.

Глухое ушивание холедоха возможно при:

1. Удалении единичных камней и при уверенности не возникновения рецидивного холедохолитиаза.

2. Нет холангита.

3. Холедох свободно проходим.

Но при глухом ушивании холедоха в п/о периоде из-за увеличения внутрипротокового давления может наступить расхождение швов и развиться желчный перитонит. Поэтому рекомендуется заканчивать холедохотомию наружным дренированием по Пиковскому.

Наружное дренирование желчных протоков.

Выполняется только в том случае, когда есть обратимое препятствие.

Показания к дренированию по Холстеду – Пиковскому: После трансдуоденальной папилосфинкстеротомии. При остром панкреатите. После холедохотомии лечебной или диагностической. Для рентген контроля.

Показания к дренированию по Керру или Вишневскому: Гнойный холангит. Если невозможно дренировать через культю пузырного протока. При ятрогенном повреждении холедоха (здесь лучше поставить дренаж по Иванову).

Внутреннее дренирование желчных протоков.

Показания к холедоходуадено анастомозу: Множественные камни холедоха при неуверенности их полного удаления. Дилатация и атония холедоха более 1,5 см. Стриктуры дистальной части холедоха более 2-3 см. Неудалимые камни в области фатерова сосочка. Склерозирующий или псевдотумарозный панкреатит при сдавлении дистальной части холедоха.

Недостатки холедоходуадено анастомоза: Синдром слепого мешка. Холангит восходящий. Дуоденит.

Противопоказания к холедоходуадено анастомозу: Малая величина холедоха (менее 0,8 см.). Дуоденостаз (хроническая дуоденальная непроходимость). Обширный спаечный процесс в области дуоденум. Гнойный процесс в области дуоденум.

Показания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (при невозможности выполнения ЭПСТ): Ущемленные камни БДС. Стеноз БДС. Стенозы дистальной части холедоха менее 2-3 см. Синдром слепого мешка после холедоходуадено анастомоза.

Показания к двойному внутреннему дренированию: Ущемленные камни БДС с дилатацией и атонией холедоха более 1,5 см. Стенозы дистальной части холедоха менее 2-3 см с дилатацией и атонией холедоха более 1,5 см в сочетании или без: холедохолитиаза, псевдотумарозного панкреатита.

Антибактериальная терапия при хирургической инфекции желчевыводящих путей.

Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь (См. таблицу). При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита.

Проникновение противомикробных средств в желчь (при отсутствии обструкции желчевыводящих путей) Очень хорошо Хорошо Умеренно Плохо Азитромицин Азтреонам Амогксициллин Амикацин Азлоциллин Ампициллин Карбенициллин Ванкомицин Доксициклин Клиндамицин Колистин Гентамицин Кларитромицин Латамоксеф Метициллин Диклоксациллин Мезлоциллин Пинкомицин Метронидазол  

  Пиперациллин Офлоксацин Цефалотин Кетоконазап Рифампицин Пенициллин, Имипенем Цефокситин Нетилмицин Рокситромицин Стрептомицин Цефтазидим Оксациллин Тетрациклин Хлорамфеникол Цефуроксим Тобрамицин Ко-тримоксазол Цефазолин  

  Цефалексин Цефотиам Цефамандол  

  Цефтизоксим Цефтриаксон Цефоперазон  

  Эритромицин Меропенем  

Антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре. Поэтому у большинства больных острым холециститом начинать применение антибиотиков нужно с предоперационной подготовки и на операционном столе, для интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных осложнений, и продолжать их введение с той же целью в послеоперационном периоде.

У незначительного числа больных высокого операционного риска нужно использовать антибиотики в программе консервативного лечения острого холецистита, для блокирования диссеминации инфекции и развития системной воспалительной реакции.

Препараты выбора

- Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Ампициллин/сульбактам 6 г/сут

- Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут

Альтернативный режим:

- Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут

  Антибактериальная терапия при остром холангите аналогична вышеуказанному.

Литература:

1.И.Н. Гришин «Холецистэктомия».

2.Р. Золлингер «Атлас хирургических операций».

3. Гельфанд Б. Р., Гологорский В А, Буревич СЗ., Гельфанд ЕБ., ТопазоваЕН., Алексеева ЕА Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Пособие для врачей (под ред. Савельева В.С.) М.: Зеркало, 2000.

4.Дадвани СА, Ветшев П.С., ШулудкоАМ., Прудков МИ. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000.

5. Королев БА, Пиковский ДЛ. Экстренная хирургия желчных путей. М.: Медицина, 1990.

6. Родионов ВВ., Филимонов МИ, Могучев ВМ. Калькулезный холецистит. М.: Медицина, 19917. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. Савельева B.C.). M.: Медицина, 1986.

7.Змушко Михаил Николаевич, хирург, 2 категория, ординатор 1 хо ТМО г. Калинковичи, Беларусь.

Замечания, отзывы и предложения присылайте по адресу : [email protected]

Личный сайт:  http://mishazmushko.at.tut.by