Пациентам пожилого и старческого возраста необходимо проводить определенные мероприятия по профилактике тромбоэмболических осложнений.

Известно, что по частоте тромбоэмболические осложнения при остром аппендиците (ОА) занимают второе место после сердечно-сосудистой недостаточности. Известно и то, что в развитии микроциркуляторных и тромботических осложнений ведущую роль играют реологические свойства крови, в частности повышение вязкости крови, усиление агрегации форменных элементов крови.

Цель исследования.

Совершенствовать до и послеоперационную клинико-лабораторную диагностику и оценку состояния организма на основании изучения перекисного оксиления липидов (ПОЛ) и оценки возможности использования их динамики в качестве маркера для диагностики патоморфологических изменений в червеобразном отростке (ЧО), а также характеристики динамики системы гемостаза для своевременной профилактики послеоперационных осложнений.

Материал и методы исследования.

Гемостазиологические исследования и комплексная оценка системы гемостаза проводилась по следующим параметрам:

1) время рекальцификации плазмы (Bergerhoff H.D., 1974);

2) каолиновое время плазмы (Hatesley S.P., 1966);

3) каолин-кефалиновое время (Caen J.P. et al., 1969);

4) толерантность плазмы к гепарину (Poller A., 1954);

5) аутокострый аппендицитгуляционный тест (Berkarda E., 1966);

6) тромбиновое время (Сирман Э., 1977);

7) протромбиновое время (Qwick, 1966);

8) свертывающийся фибриноген (Рутберг Р.А., 1961);

9) протаминсульфатный тест (Lipincki et al., 1971);

10) этаноловый тест (Godal, 1966);

11) содержание антитромбина (Л.Ш. Пишевский, 1976).

Всего нами обследовано 32 больных в возрасте от 16 до 65 лет, из них женщин – 14, мужчин – 18. У всех больных кровь для исследования забиралась из локтевой вены до операции и на 1, 3, 5-е сутки послеоперационного периода. Контролем служили данные каогулограммы 30 практически здоровых доноров. Из прооперированных больных у 4 больных был острый гангренозный аппендицит (ОГА) с гнойным ограниченным перитонитом, у 6 больных - ОГА с явлениями местного перитонита, одна больная с ОФА.

Изучение состояния ПОЛ у здоровых лиц (контрольная группа) показало, что уровень диеновых коньюгатов в крови составлял 0,67±0,04 нмоль/мг липидов, а малонового диальдегида 7,1±0,05мкмоль/мл эритроцитов. Активность ключевых ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) была равна супероксиддисмутазы (СОД) – 696±65 усл. ед., а каталаза 324±23 усл.ед.

Полученные результаты и их обсуждение.

При всех формах ОА гиперкаогуляция развивается во всех 3-х фазах свертывания. Повышено тромбопластинообразование, усилен тромбиногенез, увеличено количество и изменено качество фибриногена, усилены гемостатические свойства сгустка и угнетены активность противосвертывающей системы венозной и капиллярной крови.

У больных пожилого и старческого возраста при деструктивном ОА до операции происходит повышение вязкости крови и усиление коагулирующей активности крови, увеличение вязкости крови вызвано гемоконцентрацией при нормальной агрегации эритроцитов. В послеоперационном периоде возникают волемические нарушения в виде снижения ОЦК, ОЦЭ, ОЦП вплоть до 7 суток после операции. По нашим данным, дефицит ОЦК при ОА составляет 7,1%. В послеоперационном периоде на фоне гиповолемии нарастает гиперкаогуляция, развивается «синдром гипервязкости» - повышается агрегация эритроцитов и вязкость крови, наиболее выраженные на 3-7 сутки после операции, что создает реальную опасность развития тромбоэмболических осложнений.

В этой связи, в клинике принята следующая установка: всем больным особенно пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде проводится коррекция реологических нарушений в комплексной профилактике тробмоэмболических осложнений, которое заключается в сочетании специфической дезагрегационной терапии (ацетилсалициловая кислота, пентоксиолирин, гепарин) и неспецифических методов (целенаправленная инфузионная терапия, раннее вставание после операций, кардиотонизирующая терапия, активизация двигательной деятельности, лечебно-физкультурный комплекс, массаж, дыхательная гимнастика, бинтование нижних конечностей).

Как показали наши наблюдения у больных на 2 и 3 сутки после аппендэктомии укорачивалось время рекальцификации с 94,0±1,1 (контрольная группа) до 89,5±3,5 и 86,9±3,2 соответственно. Несмотря на активацию фактора Хагемана каолином, коалиновое время оставалось почти на 50% укороченным.

Имитация третьего липидного тромбоцитарного фактора свертывания крови кефалином не способствовала удлинению каолин-кефалинового времени плазмы, которое оставалось укороченным как на 3, так и на 5 сутки послеоперационного периода. О выраженной гиперкаогуляции крови также свидетельствовало уменьшение протромбинового индекса.

Таблица 1. Состояние системы гемостаза в первые сутки после аппендэктомии Время рекальцификации плазмы (С) 94,0±1,1 89,5±3,5 86,9±3,2 Каолиновое время 59,7±1,5 27,2±1,6 33,8±0,6 Каолин-кефалиновое время 47,2±2,3 33,7±1,4 35,6±2,1 Протромбиновый индекс 80-100 % 27,5±0,98 23,1±1,4 Тромбиновое время 29,7±0,5 20,7±1,0 25,0±1,4 Антитромбин-III 89,3±4,6 12,8±0,5 14,2±0,2 Толерантность плазмы к гепарину 12,9±0,9 40,1±4,3 54,75±8,1 Аутокаогулянтный тест:

на 3 минуте

на 6 минуте  

12,2±0,6

8,7±0,6  

38,1±1,2

54,±2,0  

39,8±1,7

42,0±1,4 Фибриноген 29,±0,2 3,9±0,21 6,12±0,76 Фибринолитическая активность 2,9 > 5 ч. – 17 из 29

> 3 ч. – 4 из 29

8 норма из 29 > 5 ч. – 4 из 9

> 3 ч. – 3 из 9

1 норма из 9 Этаноловый тест - + 29 из 29 + 9 из 9 больных Протаминсульфатный тест - + 20 из 20 -

Обращает на себя внимание факт, что показатели аутокострый аппендицитгуляционного теста на 3 и 8 минутах были резко удлинены, что мы оцениваем, как гипокаогуляционные сдвиги. Антикаогулянтное звено системы гемостаза было резко угнетено, о чем свидетельствовало уменьшение содержания антитромбина–III с 89,3±4,6 (контроль) до 12,8±0,5 на 1-е сутки и 14,2±0,2 на 3-и сутки после операции и уменьшение толерантности плазмы к гепарину с 12,9±0,9 (контроль) до 40,1±4,3 на 1-е сутки и с 4,75±8,1 на 3-и сутки.

Несмотря на увеличение с 2,9±0,2 (контроль) до 3,9±0,21 к первым суткам и 6,12±0,76 г/л на 3-и сутки фибриногена почти у всех 32 обследованных больных были положительными этаноловые тесты. Также у прооперированных больных был постоянно угнетен фибринолиз.

Таким образом, изучение состояния системы гемостаза у больных с различными формами ОА до операции, на 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции в отличие от литературных данных, свидетельствующих о гиперкаогуляции, показало разнонаправленные гипер- и гипокаогуляционные сдвиги в гемостазе.

У больных ОФА при поступлении в стационар до операции наблюдалась значительная активация процессов свободного радикального окисления, о чем свидетельствует увеличение в 2 раза уровня диеновых коньюгатов с 0,67 ±0,04 до 1,47 ±0,30 нмоль/мг липидов и на 43% - малонового диальдегида (с 7,1±0,05 до 10,4±0,43 мкмоль/мл эритроцитов). Активность СОД существенно не отличалась от контрольной и даже несколько превышала ее, вместе с тем активность другого фермента –каталазы - была достоверно снижена на 28%.

Через сутки после операции сохранялся более высокий, по сравнению со здоровыми людьми, уровень диеновых коньюгатов (на 58%) и малонового диальдегида (на 32%), хотя, по сравнению с их содержанием, до операции он был ниже. В это время отмечалось снижение активности СОД на 28%, а активность каталазы нормализовалась. Через 5 суток после удаления ОФА наблюдалось дальнейшее снижение уровня продуктов ПОЛ, хотя он еще превышал нормальный (содержание диеновых коньюгатов было выше на 23%, а МДА на 24%). Сохранялась сниженной на 33% активность СОД, в то время как активность каталазы была даже выше, чем в контрольной группе здоровых.

Нам интересно было проследить, а как же меняется состояние процессов свободно радикального окисления, при ОГА. При поступлении в клинику у больных ОГА уровень диеновых коньюгатов и малонового диальдегида был значительно выше нормального на 264 и 184 %, соответственно.

Таблица 2. Изменение ПОЛ и антиоксидантной защиты при ОФА и ОГА                   показатели

группы Диеновые коньюгаты нмоль/мг лип Малоно-вый диальде-гид мкмоль/

мл эр. Супероксид дисмутаза усл.ед Каталаза усл.ед Контроль 0,67+0,04 7,1+0,05 696+65 324+23 ОФА До опер. 1,47+0,30 10,4+0,49 785+81 234+33 1 сутки 1,06+0,12 9,4+0,40 504+56 309+18 5 суток 0,83+0,07 9,0+0,41 471+11 371+11 ОГА До опер. 1,77+0,21 13,1+0,61 755+64 203+30 1 сутки 1,6+0,28 12,8+0,71 1031+84 281+63 5 суток 0,78+0,20 9,1+0,96 519+95 322+45

Активность СОД была нормальной, а каталазы сниженной на 37%. Интересно отметить, что если при ОФА уже через сутки после операции заметна тенденция к снижению процессов пероксидации, то при ОГА они существенно не изменяются и остаются достаточно высокими по сравнению со здоровыми людьми. В это время значительно повышается активность СОД с 696±65 до 1031±84 усл. ед. (на 48%), а каталазы почти возвращаются к контрольному уровню.

Через 5 суток после операции уровень продуктов ПОЛ лишь незначительно превышает контрольный и примерно такой же, как на 5 сутки после операции у больных ОФА. Активность ферментов антиоксидантной защиты нормализуется. Таким образом, у больных ОФА эти процессы более выражены при остром гангренозныом аппендиците. У больных ОФА уже через сутки видна тенденция к нормализации ПОЛ при снижении активности СОД.

На 5 сутки после операции как при ОФА, так и при ОГА, показатели пероксидации незначительно превышают нормальный уровень при нормальной активности ферментов актиоксидантной защиты.

ВЫВОДЫ

1. При затруднительных случаях дифференциальной диагностики ОА целесообразно использовать данные ПОЛ для установления дооперационного патоморфологического изменения ЧО. Уровень ПОЛ может служить маркером ОФА и ОГА;

2. изучение химического анализа крови и показателей гемостаза дает возможность разработать профилактические мероприятия тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Всем больным особенно пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде необходимо проводить комплексную профилактику тромбоэмболических осложнений по вышеперечисленной системе.