Обследование больных дорсалгиями (обзор)

Ю. О. Новиков
Кафедра мануальной терапии Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

При обследовании больных дорсалгиями, наряду с неврологическими, необходимо использовать мануальные и нейроортопедические методики, включающие в себя курвиметрические, углометрические, миотонометрические, тензоальгиметрические, так как применение только клинической методики существенно суживает возможности врача в плане диагностики всего разнообразия симптомокомплексов заболевания. Причем интегральный показатель степени функциональных нарушений локомоторной системы отражает выраженность болезни и может использоваться как критерий оценки эффективности лечения [ 4, 16, 19, 36, 50, 53] .

Мануальное тестирование позволяет установить характер, выраженность и локализацию патобиомеханических изменений в опорно-двигательном аппарате и выявление патологически напряженных или расслабленных мышц, так как любое биомеханическое нарушение приводит к изменениям статической составляющей двигательного стереотипа, наряду с этим определяются активные и латентные триггерные точки. Причем позвоночный столб при мануальном обследовании рассматривается как единая биокинематическая цепь, с оценкой степени ограничения движений и их болезненности в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - сагиттальной, фронтальной и горизонтальной, а также оценкой симметричности двусторонних структур. Весьма важно оценивать взаиморасположение головы относительно позвоночника и позвоночника относительно таза. Таз является ключевой зоной в опорно-двигательной системе и имеет ряд биомеханических особенностей. Парные безымянные кости, которые состоят из трех слившихся костей: подвздошной, лобковой и седалищной, и непарная - крестец, образуют между собой следующие сочленения: крестцово-подвздошное, пояснично-крестцовое, крестцово-копчикое, лонное сращение (симфиз), и тазобедренный сустав. Связочный аппарат таза представлен крестцово-бугорной, крестцово-остистой, крестцово-подвздошной, крестцово-поясничной и паховыми связками. Сложность строения таза и многообразие сложных и комбинированных движений, осуществляемых между сочленениями, способствует возникновению ряда дисфункций, наиболее значимые из которых - лонная, крестцовая и безымянная дисфункция. Выявленные патобиомеханические нарушения затем целенаправленно уточняются в процессе пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометрического напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных мышц, исследования суставной игры [ 2, 3, 9, 22, 38, 41, 51] .

Важная роль в дифференциальной диагностике дорсалгий отводится рентгенологическому обследованию, при помощи которого устанавливается патоморфологический субстрат, проводится дифференциальная диагностика между дистрофическими и другими заболеваниями позвоночника, определяются аномалии и индивидуальные особенности костно-суставной системы [ 14, 47, 52] .

Для уточнения таких биомеханических нарушений позвоночника, как стабильность позвоночно-двигательного сегмента, смещение позвонков относительно друг друга, состояние связочного аппарата, используется функциональная спондилография в крайних положениях флексии и экстензии [ 11, 14, 23] .

Также при диагностике компрессионных синдромов осложненного остеохондроза применяются контрастные методы рентгенографии - миелография, эпидурография, дискография [ 18, 25, 39, 45] .

К одним из достаточно информативных методов диагностики болей в спине относят компьютерную томографию. Компьютерная томография позволяет получать достоверные данные о выраженности и характере поражения позвоночника, о состоянии спинного мозга и окружающих структур при опухолях, травмах, судить о степени выраженности протрузии и пролапса дисков, их локализации и направленности, состоянии связочного аппарата и мышечной системы, также можно точно измерить диаметр позвоночного канала. В связи с применением компьтерно-томографического исследования стало возможным более адекватно планировать лечебную тактику, устанавливать показания к консервативному и хирургическому лечению, проводить динамический контроль за степенью патологических изменений и оценивать эффективность терапии [ 1, 12, 33, 35, 40] .

В последние годы в медицину все более широко входят принципиально новые методы диагностики, к которым, в частности, относят магнитно-резонансную томографию. Данный метод исследования позволяет усилить контрастность изображения, что весьма важно для четкой дифференциации мягкотканных образований. Преимущества магнитно-резонансно-томографичес-кого метода заключаются в том, что он позволяет избежать лучевой нагрузки и введения контрастных веществ, позволяет выявить стеноз позвоночного канала, секвестры изменения в желтой связке, в межпозвоночных суставах и дисках, спинном мозге, мягких тканях и костях конечностей. Наиболее достоверные диагностические признаки выявляются при сочетанном применении магнитно-резонансной томографии, позволяющей лучше визуализировать мягкотканные образования, и компьтерной томографии, при которой более четко различаются костные структуры [ 13, 29, 34, 46, 57, 59] .

В диагностике дорсалгий определенное место занимает сонографический метод исследования. Наиболее часто сонографию используют при диагностике аномалий и деструктивных изменений позвонков, изменений в пульпозном ядре, фиброзном кольце межпозвонковых дисков, определении состояния корешковых рукавов, выявлении стеноза позвоночного канала, а также определении протрузии дисков [ 22, 24, 26, 30, 31, 42, 58].

Критерии оценки степени дистрофических изменений межпозвонковых дисков были разработаны Л. Г. Плехановым с соавт. (1992). Авторы выделяют 4 типа структурных изменений межпозвонковых дисков:

1 тип - характеризуется умеренными структурными изменениями межпозвонковых дисков (неоднородность, повышение эхогенности и гиперэхогенные очаги в пульпозном ядре, уплотнение внутреннего контура фиброзного кольца).

2 тип - структурные изменения диска, характерные для 1 типа в сочетании со смещением пульпозного ядра, истончением, разволокнением или разрывом фиброзного кольца на стороне смещения.

3 тип - структурные изменения диска, характерные для 2 типа, в сочетании с грыжей диска, проявляющейся в сужении и (или) асимметричной деформации позвоночного канала.

4 тип - выраженные структурные изменения диска (резкое повышение эхогенности вплоть до непрозрачности, большое количество гиперэхогенных очагов, уменьшение толщины диска).

Также весьма перспективным является применение сонографии при определении гипотрофий, атрофий и фиброзных изменений мышц, что имеет важное значение при диагностике миофасциального болевого синдрома [17, 49, 55].

Учитывая то, что сосудистый компонент играет немаловажную роль в патогенезе и клинических проявлениях болей в спине, весьма важным методом исследования регионарной гемодинамики является реографический метод исследования, который дает косвенную информацию о величине кровенаполнения, а также об относительной скорости кровотока, состоянии артериального притока и венозного оттока, а при использовании функциональных проб о реактивности и эластичности сосудистой стенки. Причем, помимо качественной характеристики, возможна и количественная оценка исследования. Данный метод нашел применение и при исследовании параартикулярных зон, а так же при проведении реолюмбографии и реокаудоспондилографии. Реоэнцефалография позволяет оценивать состояние церебральных сосудистых бассейнов, проводить поуровневую диагностику шейного спондилогенного процесса, а при использовании таких функциональных проб, как наклоны и повороты головы, вибрационное раздражение точки позвоночной артерии и зон нейроостеофиброза, можно судить о наличии вертебробазилярной недостаточности [4, 6, 15, 21, 56].

Электроэнцефалографическое исследование при дорсалгиях могут выявить дезорганизованный a -ритм, увеличение количества быстрых волн, при дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне регистрируются явления десинхронизации, диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Как следствие хронического болевого синдрома могут фиксироваться изменения, свидетельствующие об активирующем влиянии ретикулярной формации ствола мозга на корковую биоэлектрическую активность [4, 5, 8, 27].

Для выявления патологических изменений в области спины и конечностей также может быть использован метод дистанционной инфракрасной термографии в силу своей безвредности, простоты выполнения, а также возможности оценивать эффективность проводимого лечения. Данный метод позволяет определить патологические изменения суставов, сосудов, периферических нервов и оценивать вертебральные нарушения [20, 28, 37, 43, 44, 48, 61].

Основным методом, характеризующим функциональное состояние сегментарно-периферического нейромоторного аппарата, является электронейромиография. Определяющую роль в топической диагностике аксональных поражений и компрессионно-невральных синдромов играет стимуляционная электронейромиография, позволяющая качественно оценивать скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов. Более информативной и точной методикой клинической электронейромиографии считается локальное отведение биопотенциалов мышц при помощи концентрических игольчатых электродов. Преимуществом данной методики является возможность качественной и количественной оценки локальных дистрофических изменений мышц, основных параметров отдельной двигательной единицы глубоко расположенных мышц, так как биоэлектрическая активность поверхностной мускулатуры не отражает полную картину морфофункциональных изменений нейромоторного аппарата [7, 9, 10, 28, 32, 60].

Таким образом, при обследовании больных дорсалгиями необходимо учитывать выраженность структурных и функциональных изменений локомоторной системы, что позволяет проводить дифференциальную диагностику и определять адекватную тактику лечения.

ЛИТЕРАТУРА

Статья опубликована в журнале "Мануальная терапия" №3, 2001 г.