Современные аспекты проблемы челюстно-лицевого травматизма у лиц, злоупотребляющих алкоголем

Д.К. Калиновский
Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького, Донецк, Украина
УДК 616.716.4-001.5-0.89

По данным ВОЗ, в настоящее время алкоголизм выходит на первое место среди причин ухудшения здоровья населения земного шара и является одной из острых проблем современности [2, 3, 18, 28]. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных хроническим алкоголизмом травматизм составляет 13,5% [14]. Если в структуре заболеваемости всего населения травмы и отравления стоят на четвертом месте, то у мужчин, которые злоупотребляют алкоголем, на втором. С каждым третьим мужчиной данного контингента в течение года происходит несчастный случай. Алкоголизм, как тяжелое заболевание, способствует наступлению летального исхода при травмах в 23,8% случаев, а при случайном алкогольном опьянении в 38,5% [9].

Хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) влияет на течение и лечение травм опорно-двигательного аппарата [1, 12, 24]. Среди лиц, которые находятся на лечении в терапевтических и хирургических стационарах, больные хроническим алкоголизмом составляют от 11% до 33% [5, 18, 29, 35, 40].

Злоупотребление алкоголем, занимает одно из ведущих мест среди причин получения травм челюстно-лицевой области – как изолированных, так и сочетанных [11, 36, 43, 48]. Сочетание алкогольного опьянения с челюстно-лицевой травмой наблюдается в 12,8-70 % случаев [11, 26, 38, 44, 46, 47].

Значительное число травм происходит в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 40 лет. Частота возникновения травм у тех, кто злоупотребляет алкоголем, в 2,3-3 раза превышает аналогичные показатели у редко употребляющих или совсем не употребляющих алкоголь [11].

У пострадавших с переломами нижней челюсти (ПНЧ), злоупотребляющих алкоголем, отмечается недостаточно надежная иммобилизация костных фрагментов, развитие воспалительных осложнений в мягких тканях и кости, отсутствие сращения костных отломков или их замедленная консолидация [29]. Частота развития осложнений у данной группы пострадавших в 2,5 раза выше по сравнению с лицами, не злоупотребляющими алкоголем [39, 42].

Ведущей причиной, обуславливающей позднее обращение в стационар по поводу травмы нижней челюсти, является алкогольное опьянение - до 68% пострадавших [6]. Позднее обращение к врачу способствует развитию усложненного течения процесса заживления костной раны, у этих больных травматический остеомиелит наблюдается в 10-17% случаев. В результате остеомиелитического процесса, который возникает на фоне хронического алкоголизма, формируются ложные суставы, происходит неправильное сращение отломков с потерей костной ткани, что требует остеопластических операций [11, 37].

У больных, которые получили бытовые травмы в состоянии алкогольного опьянения, вследствие снижения репаративных способностей организма увеличивается срок выздоровления на 19%. Увеличение сроков выздоровления связано с возникновением ряда осложнений - нагноение мягких тканей, травматический остеомиелит, алкогольный делирий [1].

Для установления факта злоупотребления алкоголем используются как скрининговые тесты, так и лабораторные показатели. Большинство авторов указывает, что наиболее чувствительны для выявления хронического злоупотребления алкоголем следующие тесты: определение уровня g -глутамилтранспептидазы (ГГТ), уровня и соотношения аспартатаминотрансаминазы (АСТ) к аланинаминотрансаминазе (АЛТ), измерение средне-корпускулярного объема эритроцитов (СКОЭ), определение липопротеидов высокой плотности (ЛВП), числа тромбоцитов крови [2, 13, 17].

В комплексе обследования для экспресс-оценки содержания этанола в слюне применяют индикаторы – “Алкодиагностик”, “Alko-scan”, Alko-screen”, “Alko-range” [17].

В качестве скрининговых методов выявления злоупотребления алкоголем во всем мире наиболее часто используются тесты CAGE, AUDIT и MAST [13, 17, 35, 40, 45]. Все указанные тесты представляют анкеты, включающие в себя соответственно 4, 10 и 24 вопроса, отвечая на которые обследуемые набирает определенную сумму баллов, которая определяет, к какой из групп он относится – не злоупотребляющие алкоголем, имеющие риск злоупотребления алкоголем и злоупотребляющие алкоголем. Указанные тесты являются специфическими, поскольку тест CAGE правильно определяет до 98% пациентов-алкоголиков, находящихся на учете в наркологическом диспансере, а тест AUDIT - 100% этих пациентов [5].

В дополнение к тесту CAGE предлагается использовать разработанный русскими учеными тест постинтоксикационного алкогольного синдрома (ПАС), включающий в себя 35 симптомов, которые могут наблюдаться на следующий день после алкогольного эксцесса [17]. Наличие многих (более 10-15) признаков ПАС предполагает высоко вероятное длительное и регулярное употребление алкоголя в опасных для здоровья дозах.

Признаки злоупотребления алкоголем могут быть обнаружены также при физикальном обследовании. Описаны следующие физические признаки ХАИ – ожирение, дефицит массы тела, транзиторная артериальная гипертензия, тремор, полиневропатия, мышечная атрофия, гипергидроз, гинекомастия, увеличение околоушных слюнных желез, обложенный язык, наличие татуировки, контрактура Дюпюитрена, венозное полнокровие конъюнктивы, гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров, гепатомегалия, телеангиэктазии, эритема ладоней, следы травм, ожогов, переломов, отморожений [2, 13, 17]. Один, реже одновременно два или три признака могут обнаруживаться у непьющих или малопьющих людей и не являются патогномоничными симптомами алкогольной болезни, сочетание же нескольких из них (шести и более) чаще всего свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя [17].

Следует заметить, что более точное установление факта злоупотребления алкоголем возможно при проведении комплексного обследования, включающих перечисленные выше лабораторные, скрининговые и физикальные исследования, на что и указывают большинство авторов [2, 13, 17, 35].

До настоящего времени переломы костей у срадающих алкоголизмом обычно объясняли более частыми травмами из-за опьянения, однако в последние годы выяснен механизм нарушения гомеостаза Са при хроническом алкоголизме, что предрасполагает костную ткань к повреждениям [3].

Остеопороз часто развивается у лиц, страдающих алкоголизмом [31, 32, 41]. В настоящее время убедительно доказано, что увеличение риска переломов достоверно связано с уменьшением минеральной плотности кости (МПК). Снижение МПК на одно стандартное отклонение от нормы (10-14 %) по сравнению с соответствующим показателем у женщин до менопаузы приводит к двукратному увеличению риска переломов.

В экспериментах доказано, что введение в рацион крыс этанола достоверно снижало МПК и осложняло процессы течения и лечения переломов костей нижней конечности [27, 30, 33].

Выраженные изменения в костной ткани при ПНЧ у хронических алкоголиков возникают, начиная со 2 стадии, что подтверждают данные ультразвуковой остеометрии [19, 25].

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, обнаруживаются изменения в иммунной системе, которые оказывают влияние на течение репаративных процессов [2, 15].

При поступлении в клинику у пострадавших с ПНЧ, злоупотребляющих алкоголем, обнаружены лейкоцитоз, гипериммуноглобулинемия А, снижение числа “активных” Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и концентрации IgG, лизоцима. Через 7-8 дней после начала лечения сохранялся лейкоцитоз, нарастал уровень IgG и С-3 комплемента, почти в 2 раза уменьшилось содержание Т- и “активных” Т-лимфоцитов, к моменту выписки и стационара у больных оставалось высоким число лейкоцитов, лимфоцитов и низким содержание лизоцима, выявлялась слабая тенденция к восстановлению показателей Т-системы, в то время как количество В-лимфоцитов уменьшалось, а концентрация IgА, IgМ и IgG нарастала [21].

На снижение В-лимфоцитов при ПНЧ также указывают [19, 25]. Количество НК-клеток в период заживления костной раны, наоборот, увеличивается в сравнении с таковым у тех, кто не злоупотребляет алкоголем.

При хроническом алкоголизме заживление костной раны нижней челюсти происходит на фоне клеточного иммунодефицита, одновременно с этим уменьшается количество Тх- и Тс-клеток, их соотношение имеет также некоторую тенденцию к снижению. Полученные данные относительно гуморального иммунитета не дают оснований говорить о значительных нарушениях, что подтверждается определением С-3 фракции комплемента, изменения которой несущественны у всех больных в течение всего периода наблюдения [25].

Поражения скелетных мышц встречаются в 30-60 % случаев при алкогольной интоксикации и они являются отдельным и существенным компонентом алкогольной болезни [2,3,4]. Благодаря проведенным комплексным исследованиям (гистологические, гистохимические, гистоэнзиматические, морфологические), обнаружены достоверные специфические признаки атрофии мышечных волокон.

Одним из проявлений поражения скелетных мышц при алкогольной интоксикации является алкогольная миопатия - боль или набухание расположенных рядом участков мышц после запойной алкогольной интоксикации, которая сопровождается миоглобинурией и выраженными электромиографическими и гистологическими изменениями. В 80 % случаев встречается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, которые употребляют алкоголь от 15 до 25 лет, и в ряде случаев это сопровождается поражением мимических мышц [4].

Исследование секционных наблюдений больных алкоголизмом без клинических проявлений миопатии показало вовлечение в патологический процесс скелетных мышц в 22% случаев [4]. Отмечается, что ЭМГ исследования при острой алкогольной миопатии (АМ) обычно слабо выражены и непостоянны. Хроническая АМ характеризуется развитием синдрома общей слабости и мышечной атрофии, который нарастает постепенно в течение многих недель или месяцев, поражая преимущественно мышцы нижних конечностей, тазового, затем плечевого пояса, изредка лицевые мышцы.

К ЭМГ-изменениям в скелетных мышцах при хронической АМ относится хаотичное расположение быстрых моно- и двухфазных небольших полей или “провал” моно- , ди- или полифазных потенциалов. Длительность “провала” и полициклических потенциалов – более 7 мкм. При стимуляционной электромиографии (СЭМГ) мышц конечностей с вычислением показателей М-ответа и Н- и F- рефлексов отмечаются сниженная в 10-15 раз по сравнению с нормой амплитуда прямого мышечного ответа при раздражении соответствующих нервов и очень высокий порог возбудимости двигательных волокон, Н- рефлекс отсутствует [7].

При ЭМГ-исследованиях мышц конечностей у больных, страдающих алкоголизмом, зарегистрировано снижение амплитуд потенциалов при пробе на утомляемость, отражающее выраженность пареза. У больных с двигательной и смешанной формами полиневрита отмечено снижение скорости проведения возбуждения по периферическим нервам до 30-40%, снижение фоновой активности "покоя" и при синергиях; снижение рефлекторной возбудимости периферических мотонейронов – амплитуд Н-рефлекса и отношения Н/М в камбаловидной мышце до 40%, в икроножной мышце до 15%. У больных с чувствительной формой полиневрита зарегистрировано на фоне повышения спонтанной активности периферических мотонейронов (особенно при выраженном болевом синдроме) некоторое снижение рефлекторной возбудимости периферических мотонейронов [8].

Следует отметить, что у больных хроническим алкоголизмом и при алкогольной интоксикации становится трудной диагностика травматических повреждений, в особенности тех, которые сочетаются с черепно-мозговой травмой, меняется клиническая картина и результаты лечения таких больных, при наличии алкогольного анамнеза становится трудным проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий [8, 10, 24].

Определенные диагностические трудности при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у пострадавших, злоупотребляющих алкоголем, возникают вследствие сочетания симптомов ЧМТ и ХАИ. В этих условиях наиболее информативны данные КТ и МРТ. Прогноз ЧМТ на фоне ХАИ определяется тяжестью травмы, выраженностью алкогольной энцефалопатии и патологии внутренних органов. Проведение активной патогенетической терапии позволяет за время пребывания в стационаре (2-4 недели) восстановить трудоспособность у большей части больных [20].

При хирургической патологии у больных алкоголизмом рекомендовано проведение непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО) или плазмы. При первых симптомах абстинентного синдрома рекомендована инфузия 30-50 мл 96° этанола на 500 мл 5-10%-ного р-ра глюкозы на фоне бензодиазепинов и умеренного ощелачивания крови. При делирии целесообразно применение барбитурового наркоза, оксигенотерапии, гемосорбции, плазмафереза [23].

Основываясь на данных снижения многих показателей естественного и инфекционного иммунитета при ХАИ, в комплексной терапии алкоголизма рекомендуют использовать ряд препаратов иммуномодулирующего действия, в частности – тимоптина, карбимида и левамизола [15].

При применении некоторых терапевтических препаратов на фоне хронической алкогольной интоксикации возможны разнообразные осложнения [22]. Например, для парацетамола - бласттрансформация в данной ситуации сопровождается образованием токсических метаболитов, которые способны вызывать некроз печени и острую почечную недостаточность. Очень тяжелым для организма может быть употребление алкоголя и нестероидных противовоспалительных препаратов: ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина, ибупрофена, мефенамовой кислоты и др. При применении некоторых групп антибиотиков (летамоксеф, цефоперазон, цефамандол, левомицетин, гризеофульвин, метронидазол) и антисептиков (фуразолидон, фурадонин), противодиабетических препаратов может возникать реакция, схожая с ТАР (тетурам-алкогольная реакция), которая опасна возможными последствиями и рассматривается как острое отравление образованным из этанола ацетальдегидом.

Среди методов хирургического лечения ПНЧ у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наиболее надежным способом является стабильная внутренняя фиксация с использованием минипластин, что подтверждается хорошим первичным сращением кости у 93,9% пациентов и достаточно низким уровнем воспалительных осложнений - у 6,1% пациентов, причем осложнения были связаны исключительно с неадекватной стабильностью перелома [34].

Для оптимизации репаративных процессов в костной ране нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в комплексном лечении наряду с общими и традиционными, хирургическими и консервативными методами предлагают применять препараты гидроксиапол (ГАП) и колапол (КП) [19, 25]. Исходя из проведенных наблюдений авторы доказывают, что использование ГАП и колапола КП в комплексном лечении переломов нижней челюсти снижало сроки проявления местной реакции на травму как в контроле (не злоупотребляющие алкоголем), так и в основной группе (злоупотребляющие алкоголем). Это отображалось на общем состоянии больного - быстрее нормализовалась температура тела. Костная рана в условиях присутствия ГАП и КП у больных хроническим алкоголизмом приобретала черты, характерные для контрольной группы, которая лечилась по традиционной методике.


Выводы:

1. Злоупотребление алкоголем занимает одно из ведущих мест среди причин получения травм челюстно-лицевой области – как изолированных, так и сочетанных.

2. У больных хроническим алкоголизмом и при алкогольной интоксикации становится трудной диагностика травматических повреждений, в особенности тех, которые сочетаются с черепно-мозговой травмой, становится затруднительным проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий, возникают осложнения при приеме определенных групп медикаментозных препаратов. В организме злоупотребляющего алкоголем происходят нарушения иммунной системы, кальциевого обмена и связанные с ними остеопороз и миотрофия, которые обуславливают возможность возникновения переломов, затрудняют их заживление, являются фактором увеличения количества осложнений.

3. Наиболее чувствительны для выявления хронического злоупотребления алкоголем скрининговые методы – анкеты CAGE, AUDIT и ПАС, и следующие лабораторные тесты: определение уровня ГГТ, уровня и соотношения АСТ к АЛТ, измерение СКОЭ, определение липопротеидов высокой плотности, числа тромбоцитов крови.

4. Многие вопросы, касающиеся уровня злоупотребления алкоголем среди пострадавших с травмами челюстно-лицевой области, особенностей лечения и реабилитации данной категории пострадавших с учетом локальных мышечных нарушений до настоящего времени еще не полностью решены.

5. Имеется настоятельная необходимость создания схемы быстрой и качественной диагностики злоупотребления алкоголем среди пострадавших с травмами челюстно-лицевой области, выявления особенностей локальных мышечных нарушений и совершенствование с учетом полученным данных системы лечебных и реабилитационных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА: