ч. стероидный),

в) травматический (в т.ч. послеоперационный),

г) идиопатический.

2. Вторичный:

а) холангиогенный (холедохолитиаз, стриктура холедоха, стеноз БСДК[1],

папиллярный дивертикул);

б) холецистогенный;

в) при заболеваниях органов ЖКТ[2] (язва желудка и ДПК[3] с пенетрацией в ПЖ[4]);

г) дуоденостаз (органический, функциональный);

д) кольцевидная поджелудочная железа;

е) висцеральный ишемический синдром;

ж) инфекционный (токсоплазмоз).

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.

а) рецидивирующий (во время приступа клиника острого панкреатита),

б) болевая,

в) латентная (проявляется только секреторной недостаточностью),

г) псевдотуморозная (фиброзирующая) с или без тубулярного стеноза холедоха.

ДИАГНОСТИКА.

1. Биохимия крови

а) сахар крови, по возможности инсулин (панкреатогенный СД[5]),

б) амилаза крови,

в) холестерин,

г) билирубин,

д) электролиты,

е) мочевина,

ж) креатинин.

2. Анализ мочи на амилазу.

3. УЗИ

а) фиброз, склероз, уменьшение ПЖ в размерах с увеличением зхоплотности, деформация наружных контуров,

б) отек, увеличение ПЖ с уменьшением эхоплотности,

в) калькулез желчевыводящих путей, Вирсунгова протока,

г) ретенция Вирсунгова протока,

д) очаги различного размера и конфигурации повышенной эхоплотности,

е) полости - участки снижения эхоплотности с гомогенным или не гомогенным содержимым, ровными или не ровными внутринним и наружным контурами: кисты (не осложненные и нагноившиеся, полостной рак, панкреонекроз, эхинококк).

4. R – графия

а) кальцификаты в проекции ПЖ,

б) разворот подковы ДПК,

в) изменения рисунка слизистой задней стенки желудка и ДПК,

г) дивертикулы, язвы, ХНДП[6], дуоденостаз,

д) симптом Фростберга (при переходе процесса с ПЖ на стенку ДПК над и под БСДК симметричные вдавления, напоминающие перевернутую на 1800 цифру 3),

е) симптом «кулис» (двойной контур ДПК при увеличении головки), смещение прилежащих органов.

5. ЭГДС[7]

а) изменения со стороны БСДК,

б) дивертикулы ДПК,

в) изменения слизистой желудка и ДПК по задней стенке.

6. Сцинтиграфия (зоны пониженной функциональной активности ПЖ).

7. КТ[8]

8. Селективная ангиогравия (чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия)

а) слабо развитая сосудистая сеть,

б) деваскулиризированные зоны кисты,

в) сегментарная портальная гипертензия.

9. РПХГ

а) версунголитиаз (дефекты наполнения),

б) стриктуры желчных путей и Вирсунгова протока,

г) стеноз и дилатация Вирсунгова протока,

д) внутринние и наружные свищи ПЖ,

е) сообщение кисты с протоковой системой.

10. Холангиоскопия

а) вирсунголитиаз, холелитиаз,

б) стриктуры Вирсунгова протока и ЖВП[9].

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

1. диета: химическое щажение, голод (в фазе обострения),

2. устранение спазма гладкой мускулатуры (спазмолитики),

3. снижение секреции: атропин (осторожно при гипотонии и тахикардии), 5-фторурацил, сандастатин,

4. антиферментная терапия:

а) биологические методы - гордокс, кантрикал, трассилол,

б) цитостатики - 5-фторурацил, фторафур,

в) методы гравитационной медицины.

5. инфузионная терапия, парентеральное питание,

6. антацидные препараты (т.к. кислотный фактор стимулирует секрецию ПЖ),

7. лечение экзокринной недостаточности:

а) панзинорм, фестал, панкреатин,

б) липаза, липазим.

8. при латентном и псевдотумарозном панкреатите вне обострения стимуляция панкреозимином.

9. санаторно-курортное лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

1. Первичный панкреатит:

а) вирсунготомия (рассечение спаек и разрешение стеноза Вирсунгова протока, применяется редко из-за технической сложности и редкости стеноза протока изолированно в его устье),

б) панкреатоеюностомия:

- продольная,

- терминальная,

в) резекция ПЖ:

- корпорокаудальная,

- ПДР[10],

- панкреатэктомия (применяют при болевой форме и признаках злокачественного процесса),

г) окклюзия протоков ПЖ:

- эндоскопическая,

- операционная (антеградная и ретроградная),

д) операции на вегетативной нервной системе:

- левосторонняя спланхникорафия,

- ваготомия (снятие спазма БСДК, снижение секреции).

2. Вторичный панкреатит

а) при ЖКБ[11] и ее осложнениях:

- холецистэктомия с дренированием ЖВП,

- внутреннее дренирование ЖВП: билиодигистивные анастомозы, папиллосфинктеротомия,

б) при язвенной болезни желудка и ДПК:

- резекция желудка Бильрот II в модификации по Бильфуру в сочетании с ваготомией в различных модификациях,

- резекция желудка по Бильрот II,

- дуоденоеюностомия при дуоденостазе,

- операция Стронга (низведение двеннадцатиперстно-тонкокишечного изгиба при дуоденостазе и ХНДП),

в) при девертикулах:

- реконструктивные операции (гепатико-дуодено или еюностомия),

- выключение из пассажа ДПК.

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Ретенционные

2. Постнекротические

3. Врожденные (истинные – имеется эпителиальная выстилка)

4. Онкокисты (полостной рак)

5. Паразитарные (чаще эхинококк).

ТАКТИКА

1. до 1,5 месяцев консервативное лечение,

2. до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении наружное дренирование,

3. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро- или цистоэнтероанастомоз,

4. более года - возможно удаление кисты.

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ СВИЩИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. наружние

2. внутренние

1. ложные свищи - секвестры ткани ПЖ после панкреонекроза,

2. истинные свищи при повреждении протоковой системы.

ЛЕЧЕНИЕ

1. резекция свища (мало эффективна),

2. резекция ПЖ при связи свищевого хода с телом или хвостом,

3. анастомоз свища с полым органом.

Список литературы.

[1] БСДК - большой сосок двеннадцатиперстной кишки.

[2] ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

[3] ДПК - двеннадцатиперстная кишка.

[4] ПЖ - поджелудочкая железа.

[5] СД - сахарный диабет.

[6] ХНДП - хроническая непроходимость двеннадцатиперстной кишки.

[7] ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия.

[8] КТ - компьютерная томография.

[9] ЖВП - желчевыводящие пути.

[10] ПДР - панкреатодуоденальная резекция.

[11] ЖКБ - желчекаменная болезнь.