Хотя гипертензия не так уж часто встречается у детей, обеспокоенность медиков и общественности возросла последние годы. В результате этого, большое количество детей с повышенным кровяным давлением КД оказались в поле зрения медиков. Наибольшим стимулом к увеличению выявления детей с повышенным КД послужили первый и второй доклады Национальной Образовательной программы по вопросам высокого КД (НОВКД) у детей. 1,2. Так же как и более современные доклады рабочей группы из Национального Института здоровья.3 . Эти доклады, основные положения которых суммированы в этой статье, предлагают четкие рекомендации по диагностике и лечению гипертензии в детском возрасте, включая рекомендации по правильному измерению артериального давления и предотвращению гипердиагностики гипертензии. Такая информация дает возможность педиатрам диагностировать и лечить гипертензию у детей, предотвращать будущие смертельные исходы, так как повышенное КД может быть первым симптомом более тяжелой кардиоваскулярной патологии.

Определение гипертензии в детском возрасте

Диагностика гипертензии у детей начинается с установления факта, есть ли у ребенка повышенное КД или оно нормальное. Так как КД у детей возрастает с возрастом и зависит от пола, эти два фактора необходимо учитывать. Учитывая вышеизложенное, в рамках НОВКД измерено КД у десяти тысяч здоровых детей и определено перцентильное распределение. Нормальное КД было определено, как систолическое или диастолическое давление ниже 90 перцентиля соответственно возрасту. Согласно решению НОВКД было решено так же учитывать рост при решении вопроса о том, имеется ли повышение КД. (См. Таблицы 1 - "Оценка кровяного давления у девочек" и 2 - "Оценка кровяного давления у мальчиков" из оригинальной статьи ). Данные таблицы должны быть сформированы с учетом особенностей конкретного региона (этнический состав населения, климатические условия и др.). Следует учесть, что определение гипертензии у детей базируется на статистических данных, тогда как у взрослых основывается, в конечном счете, на клинических данных (подробнее см. ниже).

Необходимо знать в каком перцентиле находится рост ребенка, прежде чем делать заключение о том нормально ли его КД. Необходимо учитывать, что дети одного возраста сильно различаются по росту. Знание этого факта предотвращает гипердиагностику. Реальная частота гипертензии существенно ниже 5%. Для того чтобы диагностировать гипертензию необходимо получить не менее трех раз патологические результаты при сепаратных измерениях. Указанные стандарты приёмлемы только для детей старше 1 года. Хотя многие принципы измерения КД у детей до 1 года сходны, но имеется ряд особенностей, которые будут освещены в будущем номере Contemporary Pediatrics.

Причины высокого кровяного давления в педиатрической популяции

Прежде всего, в большинстве случаев гипертензия у детей является вторичной и связана с заболеваниями почек (Таблица 3.) Частота первичной гипертензии увеличивается с возрастом. У подростков в большинстве случаев имеет место первичная гипертензия. Термин " эссенциальная" артериальная гипертензия " является неправильным, подразумевая, что высокий КД является так или иначе "обязательным" для жизни пациента). Вследствие своей неточности этот термин в настоящее время не применяется.

Ожирение так же играет важную роль у детей старшего возраста. Вопрос о том имеется ли у детей с ожирением первичная или вторичная гипертензия дискутируется специалистами в области гипертензии у детей. Тем не менее, если у ребенка не обнаруживаются приведенные ниже состояния приемлемо диагностировать первичную гипертензию.

ТАБЛИЦА 3
Каковы причины гипертензии у детей?

Процент от всех случаев

Классификация и причина

Препубертатный возраст

Пубертатный возраст

Первичная гипертензия

15%–30%

85%–95%

Вторичная гипертензия

70%–85%

5%–15%*

Почечное паренхиматозное заболевание

60%–70%

Коарктация аорты

10%–20%

Реноваскулярная

5%–10%

Рефлюкс-нефропатия

5%–10%

Эндокринные нарушения

3%–5%

Опухоли

1%–5%

Другие случаи

1%–5%

Адаптировано из Flynn JT4 *Распределение причин, в общем, аналогично препубертатному возрасту.

Гипертензия у детей может так же иметь генетическую основу. Несмотря на то, что много генетических нарушений идентифицированы у лиц с гипертензией, патофизиология этих мутаций не определена. Тем не менее, похоже на то, что по мере изучения человеческого генома многие случаи первичной КГ будут отнесены к генетических мутациям.

Получение достоверных данных

Крайне важно, чтобы КД у детей измерялось правильно. Хотя рекомендуется определять КД при помощи ртутных сфигмоманометров, эти приборы применяются все реже из-за потенциальной опасности ртути. Исходя из этого, анероидные сфигмоманометры или осциллометрические устройства типа Dynamap (Critikon Inc., Tampa, Fla.) применяются во многих учреждениях. Из- за того, что малые размеры манжетки могут давать завышенные результаты КД, должны быть доступны манжетки разного размера. Баллон манжетки должен охватывать от 80 % до 100 % окружности руки, и ее ширина должна быть 40 % окружности верхней трети. Учитывая распространенность ожирения у детей, манжетки для взрослых и для измерения КД на бедре должны так же находиться под рукой.

Перед определением КД ребенок должен сидеть спокойно, по меньшей мере, в течение пяти минут. Рука должна поддерживаться на уровне сердца. Рабочая группа рекомендует применять исчезновение тонов Короткова для определения диастолического давления 3; в отличие от Первого и Второго докладов НОВКД.

Подчеркивается, что для диагностики гипертензии необходимы повторные измерения КД. Обычно эти измерения должны проводиться в период двух – трёх недель. Для того чтобы избегнуть эффекта «белого халата» медицинской сестре может быть полезно, измерить КД вне медицинского учреждения.

Осуществление тщательной оценки

Как только у ребенка обнаружено стойкое повышение артериального давления, необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное исследование. Анамнез и осмотр больного помогут не только выявить симптомы повышенного КД, но и выявить заболевание, приведшее к гипертензии. Такие симптомы включают признаки почечной патологии (энурез, макрогематурия, отеки, утомляемость, сердечной патологии (боль в груди, одышку, тахикардию), и заболевания других систем (эндокринные, ревматологические).

История болезни должна включать вопросы, направленные на выявление как недавних, так и хронических заболеваний, госпитализаций и травм, повторных мочевых инфекций. Семейный анамнез должен охватывать не только гипертензию, но так же диабет, почечные заболевания кардиоваскулярную патологию (гиперлипидемию, инсульт). Важно уточнить наличие несанкционированного приема лекарственных средств и безрецептурных препаратов, которые часто могут повышать КД (Таблица 4) 4).

ТАБЛИЦА 4
Медикаменты и другие субстанции, которые могут повышать кровяное давление

*Эти причины повышенного КД встречаются сравнительно редко.

Физикальное исследование должно начинаться с определения веса и роста по перцентильным показателям. Малый рост может быть проявлением хронической патологии. Ожирение - важная причина гипертензии. Поэтому индекс массы тела (ИМА) в перцентильном выражении должен быть определен. Независимо от возраста ребёнка кровяное давление должно быть определено, по крайней мере, на одной ноге, для того чтобы исключить коарктацию аорты. В норме КД на ногах на 10 - 20 мм выше, чем на руках. Результаты физикального исследования могут представить данные о необходимые для выяснения причин появления и тяжести КД. Примеры, подтверждающие важность физикального исследования для детей с гипертензией опубликованы.4

Так как у многих детей результаты физикального исследования нормальные может потребоваться дополнительное лабораторное исследование. Перед тем, как предпринять лабораторное исследование необходимо учесть возраст ребенка, анамнез, результаты физикального обследования и выраженность повышения КД. Все дети с гипертензией должны пройти скрининговые лабораторные тесты, перечисленные в таблице 5. Эти тесты могут быть осуществлены в учреждениях первичной медицинской помощи и общественных госпиталях и обычно позволяют выявить тяжелое заболевание почек или другую хроническую патологию.

Уровень тестирования

Скрининг

Анализ и бактериологическое исследование мочи

Липидный спектр (холестерол, триглицериды, другие.)

Клинический анализ крови с дифференцированным подсчетом тромбоцитов

Специфические тесты

Глюкоза и инсулин крови натощак

Катехоламины в моче и сыворотке крови

Уровень гормонов (тиреоидных, надпочечников, др.)

Эхокардиограмма

Ренальная ультрасонография

Специальные исследования

Ренальная доплеровская ультрасонография для изучения почечных артерий

Каптоприловый тест

Ренальная ангиография

Магниторезонансная ангиография

Ренальное сканирование с каптоприлом

Амбулаторный мониторинг артериального давления

Биопсия почек

Проведение специальных и специфических тестов проводится в том случае, если имеются соответствующие данные анамнеза, физикальных исследований и скрининговых тестов. Например, уровень тиреоидных гормонов определяется в том случае, если у ребенка имеются соответствующие симптомы патологии щитовидной железы. Если необходимые исследования не могут быть проведены в Вашем учреждении, необходимо направить ребенка в специализированный педиатрический центр. Адекватность заключений местных кардиологов и нефрологов сомнительна, т.к. они могут быть не знакомы с педиатрической спецификой и особенностями диагностики у детей.

Исследование ребенка с гипертензией будет не полным без тестирования органов -мишеней гипертензии. Должны быть описаны: гипертрофия левого желудочка, гипертензионная нефропатия, микроальбуминурия и повышение толщины каротидных артерий у детей с первичной гипертензией.5–8 Если наблюдаются указанные нарушения, ребенок должен получать антигипертензивную терапию.

Эхокардиография - более чувствительный метод для диагностики ГЛЖ, чем ЭКГ6 . ЭХО- кардиография должна проводиться всем детям с гипертензией. Амбулаторный мониторинг КД (АМКД) все чаще используется у детей с целью предотвращения эффекта «белого халата».9 Во время АМКД ребенок надевает легкий осциллометрический монитор КД, который обеспечивает измерение КД каждые 20-30 минут днем и ночью, представляя кривую КД за 24 часа. Указанные данные в сочетании с анамнезом и физикальным исследованием позволяют определить тяжесть гипертензии, что необходимо для планирования плана лечения и наблюдения.

Комплексное лечение

Как и взрослые с гипертензией, дети требует комплексного подхода, включающего образование пациента и его семьи относительно нефармакологических мероприятий, и антигипертензивных препаратов. Осуществляется мониторинг побочных эффектов медикаментозной терапии и реакции на лечение. Эти мероприятия требуют много времени, но необходимы, так как гипертензия может быть только первым проявлением серьезного сердечно-сосудистого заболевания в будущем. Как и при других хронических патологических состояниях, в детском возрасте правильная диагностика и тщательное лечение может предотвратить заболевание у взрослого.

Нефармакологические мероприятия.
В общем, лечение начинается с прекращения курения, снижения массы тела, аэробных упражнений и изменения диеты. Большое количество исследований нефармакологических мероприятий у взрослых подтверждают, что такие изменения образа жизни снижают КД. Хотя такие исследования не проводились у детей, подобные изменения образа жизни могут быть рекомендованы и детям. В лечении ожирения у детей нефамаркологические меры играют первое место. Исследования показали, что снижение массы тела у детей вызывает уменьшение систолического и диастолического КД.10 К сожалению, эти меры трудно осуществить в амбулаторных условиях вследствие семейного характера ожирения, большой занятости семей и растущей распространенности сидячих развлечений, таких как видеоигры и Интернет. Может быть полезно, задействовать таких детей в интенсивных программах потери веса, включающих не только диетические ограничения, но и физические упражнения, и семейное консультирование.11

Физические упражнения часто рекомендуются для лечения гипертензии и играют важную роль в лечении детей с гипертензией. Обзоры эффекта физических упражнений показывают, что умеренные упражнения снижают повышенное и нормальное артериальное давление.12 Подчеркивается, что аэробные упражнения такие как бег, прогулки и велосипед предпочтительны при гипертензии. Тогда как статические упражнения (например, подъем тяжестей) могут приводить к острому подъему КД. Обычно удаётся найти вид физических упражнений, которые нравятся ребенку и вписываются в план лечения. Часто ребенок эпизодически занимается такими упражнениями и остается только увеличить время занятий, чтобы достичь антигипертензивного эффекта. В общем 4 или более 30-минутных занятий в неделю оказывается достаточно.

Роли диетических мероприятий в лечении гипертензии уделялось много внимания в последнее время. Многие исследования фокусировались на роли соли. Тем не менее, дебаты о роли избыточного употребления соли в генезе гипертензии остались неразрешенными 13 . Многие взрослые и дети с гипертензией сольчувствительны и, наверное, в этом случае стоит ожидать положительного эффекта от снижения потребления соли. Другие диетические составляющие – калий и кальций имеют антигипертензивный эффект.14,15 . Поэтому диета со сниженным содержанием соли, но обогащенная калием и кальцием более эффективна, чем диета, в которой снижено содержание только соли. Примером такого подхода является диета, основанная на диетическом подходе к предотвращению гипертензии (DASH -Dietary Approaches to Stop Hypertension). Эта диета отчетливо снижала КД даже у тех пациентов, которые ранее принимали антигипертензивные препараты.16 Детальная информация об этой диете, включая рацион, содержится http://nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash Хотя эта диета у детей специально не изучалась, она может применяться у детей с гипертензией под руководством педиатра-диетолога. Диета DASH сочетается с ограничением жиров, особенно в том случае, когда у детей и подростков гипертензия сочетается повышением уровня липидов.17

Фармакотерапия.
Решить когда ребенок с гипертензией нуждается в фармакотерапии – наиболее важный шаг в его лечении и наблюдении. Как показано на таблице 6, каждый ребенок с симптоматической гипертензией, вторичной гипертензией и поражением органов –мишеней, который не уступает нефармакологическим мерам, должен получать антигипертензивные лекарственные средства. Другие факторы, такие как ожирение или семейная гипертензия могут повлиять на принятие решения. Необходимо иметь в виду замечания НОВКД относительно начала медикаментозной антигипертензивной терапии: "Остаётся нерешенным главный вопрос относительно долговременных эффектов медикаментозного лечения детей и подростков . . . должна быть установлена определенная потребность перед началом гипотензивной терапии... на первом или втором десятилетии жизни. " Перед началом антигипертензивной терапии необходима консультация специалиста в области лечения КГ у детей.

ТАБЛИЦА 6
Показания для медикаментозной терапии у детей с гипертензией

Абсолютные

Симптоматическая гипертензия

Поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, микроальбуминурия)

Вторичная гипертензия

Персистирующая гипертензия не смотря на нефармакологические меры

Относительные

Стойкая или ночная гипертензия при амбулаторном мониторинге кровяного давления

Присутствие других кардиоваскулярных факторов риска (курение, гиперлипидемия)

Гипертензия связанная с ожирением

Семейная история гипертензии

Когда назначено медикаментозное лечение, необходимо следовать следующим принципам: Прежде всего, необходимо включать немедикаментозные меры воздействия в каждый план лечения ребенка с гипертензией. Как указывалось выше, потеря веса, аэробные упражнения и диетические изменения играют важную роль в лечении.

Второй важный принцип. Медикаментозная терапия должна максимально хорошо переноситься и обладать минимальными побочными эффектами. Это означает, что нужно отдавать предпочтение медикаментам пролонгированного действия над короткодействующими лекарственными средствами. Нужно отдавать предпочтение агентам с предсказуемыми побочными эффектами, которые могут быть предотвращены (например, диуретики у подростков-атлетов).

Так же как при лечении гипертензии у взрослых, при применении антигипертензивных препаратов применяется пошаговый подход к лечению.2,18 Его принцип состоит в том, что доза препарата повышается до тех пор, пока не будет, достигнут контроль над КД или пока не появятся побочные действия препарата. В том случае, если контроль над КД не достигнут, добавляют медикамент из другой фармакологической группы, повышая его дозировку согласно изложенным выше правилам. Препарат для начала терапии выбирают с учетом патогенеза гипертензии у данного ребенка. Вазодилятатор назначают при ренальной гипертензии связанной с острым гломерулонефритом. Для детей с диабетом выбирают ангиотензин конвертирующий энзим антагонист ангиотензиновых рецепторов.

Выбор стартового препарата наиболее важен для детей с первичной гипертензией. У взрослых, в отличие от детей, проведено много исследований относительно схем антигипертензивной терапии. Тем не менее, последние публикации концентрируются в основном на применении блокаторов кальциевых каналов и ингибиторах ангиотензин-конвертирующего энзима, как на подходящем первоначальном выборе. 3,18 Тем не менее окончательный выбор препарата остаётся за практикующим врачом. К счастью FDA в 1997 призвала спонсировать исследования в области антигипертензивной терапии у детей. Эти исследования увеличили количество информации относительно педиатрических дозировок, безопасности, эффективности антигипертензивных средств в детском возрасте. 19 Рекомендуемые педиатрические дозы для антигипертензивных средств приведены в таблице 7.

Таблица 7. Некоторые антигипертензивные средства полезные при амбулаторном лечении гипертонии у детей.

Учитывая большое количество медикаментов на рынке необходимо хорошо изучить 1 –2 препарата в каждой фармакологической группе, чтобы в дальнейшем с уверенностью их назначать. Кроме того, только те препараты, о которых имеются педиатрические данные, должны назначаться врачом общей практики.

Недавние публикации результатов ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial антигипертензивная липидоснижающая терапия для предотвращения сердечных приступов), которые показали, что диуретики в отличие от других антигипертензивных препаратов чаще дают необычные реакции по сравнению с другими антигипертензивными средствами20 . Многие авторитетные педиатры возражают против диуретиков, как препаратов первого выбора у детей с гипертензией, кроме тех случаев, когда они, несомненно показаны. Чтобы решить этот вопрос, и определиться со стартовым препаратом при гипертензии у детей, нужны дополнительные исследования.

Оптимальное КД, которое является целью антигипертензивной терапии не определено. У взрослых большинство авторитетов рекомендуют достигнуть нормотензии, если это возможно, а при ренальной гипертензии и диабете рекомендуется достигать несколько пониженного давления. Эти рекомендации основаны на клинических данных полученных при застойной сердечной недостаточности и сердечной смерти, которые к счастью не часто встречаются у детей. Отсутствие четких клинических данных приводит к отсутствию консенсуса в отношении целей антигипертензивной терапии у детей. Например, второй доклад НОВКД рекомендует снижать до 90 перцентиля или ниже, а Рабочая Группа рекомендует лечить до показателей ниже 95 перцентиля. Наверное, целесообразно снижать давление ниже 90 перцентиля, если у ребенка имеет место вторичная гипертензия или поражения органов мишеней гипертензии. Если эти состояния не существуют, может быть достаточным снижение до 95 перцентиля. Повторные амбулаторные измерения КД могут быть крайне полезны, чтобы убедиться в том, что цель лечения достигнута.21

Важным дополнительным аспектом медикаментозной терапии является продолжающийся мониторинг кровяного давления (особенно дома), контроль над побочными действиями терапии, рекомендации относительно других факторов кардиоваскулярного риска, и постоянный акцент на нефармакологических мероприятиях. Некоторые пациенты нуждаются в повторных лабораторных исследованиях. Например, ингибиторы ангиотензин - конвертирующего энзима и блокаторы ангиотензиновых рецепторов могут вызывать гиперкалиемию и повышение креатинина в сыворотке, основные метаболические показатели (электролиты, азот крови, креатинин) должны исследоваться каждые шесть – десять дней от начала терапии и каждые шесть – двенадцать месяцев в дальнейшем. Так как у многих детей с гипертензией отмечается гиперлипемия 17 , необходимо через такие еже интервалы исследовать липидный спектр. Как отмечается в недавних рекомендациях Американской сердечной ассоциации22 , комплексный подход необходим для профилактики кардиоваскулярных заболеваний и такая профилактика должна начинаться уже в детском возрасте. Повторные эхокардиограммы должны осуществляться ежегодно у детей с начальной стадией гипертрофии левого желудочка и каждого ребенка, у которого кровяное давление не снижается под действием терапии.

У отдельных пациентов может оказаться обоснованной так называемая постепенно снижающаяся терапия после длительного периода стабилизации КД. Конечной целью в этом случае будет полное прекращение медикаментозного лечения. Дети с первичной гипертензией, особенно с ожирением, которые успешно снизили вес, являются наилучшими претендентами на постоянно снижающуюся терапию. Таким пациентам может потребоваться длительный мониторинг показателей КД, так же как и продолжение нефармакологических мероприятий.

Некоторым пациентам может потребоваться хирургическое вмешательство для лечения гипертензии. К таким пациентам относятся лица с реноваскулярной гипертензией, коарктацией аорты и другими вторичными формами гипертензии. В том случае, если становится очевидным наличие такого состояния, ребенок должен быть переведен в детскую больницу или другое учреждение, где имеются детские хирурги и другие специалисты.

Ранний контроль гипертензии

Обращаем внимание на следующие замечания относительно педиатрической гипертензии

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ

1. The Task Force on Blood Pressure Control in Childhood: Report of the Task Force. Pediatrics 1977;59:797

2. Task Force on Blood Pressure Control in Children: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children—1987. Pediatrics 1987;79:1

3. National High Blood Pressure Education Program Working Group: Update on the Task Force Report (1987) on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 96-3790, 1996

4. Flynn JT: Evaluation and management of hypertension in childhood. Prog Pediatr Cardiol 2001;12:177

5. Laird WP, Fixler DE: Left ventricular hypertrophy in adolescents with elevated blood pressure: Assessment by chest roentgenography, electrocardiography and echocardiography. Pediatrics 1981;67:255

6. Daniels SR, Lipman MJ, Burke MJ, et al: The prevalence of retinal vascular abnormalities in children and adolescents with essential hypertension. Am J Opthalmol 1991;111:205

7. Belsha CW, Wells TG, McNiece KL, et al: Influence of diurnal blood pressure variations on target organ abnormalities in adolescents with mild essential hypertension. Am J Hypertens 1998;11:410

8. Sorof JM, Alexandrov AV, Cardwell G, et al: Carotid artery intimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure. Pediatrics 2003;111:61

9. Sorof JM, Portman RJ: Ambulatory blood pressure monitoring in the pediatric patient. J Pediatr 2000; 136:578

10. Rocchini AP, Katch V, Anderson J, et al: Blood pressure in obese adolescents: Effect of weight loss. Pediatrics 1988;82:16

11. Pinelli L, Elerdini N, Faith MS, et al: Childhood obesity: Results of a multicenter study of obesity treatment in Italy. J Pediatr Endocrinol Metab 1999;12(Suppl 3): 795

12. Arrol B, Beaglehole R: Does physical activity lower blood pressure: A critical review of the clinical trials. J Clin Epidemiol 1992;45:439

13. Dustan HP, Kirk KA: Corcoran lecture: The case for or against salt in hypertension. Hypertension 1989;13(6 Pt 2): 696

14. Gillman MW, Hood MY, Moore LL, et al: Effect of calcium supplementation on blood pressure in children. J Pediatr 1995;127:186

15. Kawano Y, Minami J, Takishita S, et al: Effects of potassium supplementation on office, home, and 24-h blood pressure in patients with essential hypertension. Am J Hypertens 1998;11:1141

16. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al: A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997;336:1117

17. Gidding SS: Relationships between blood pressure and lipids in childhood. Pediatr Clin N Am 1993;40:41

18. Sinaiko AR: Treatment of hypertension in children. Pediatr Nephrol 1994;8:603

19. Flynn JT: Drug therapy of childhood hypertension: Current status, future challenges. Am J Hypertens 2002; 15:30S

20. Appel LJ: The verdict from ALLHAT: Thiazide diuretics are the preferred initial therapy for hypertension. JAMA 2002;288:3039

21. Flynn JT: Impact of ambulatory blood pressure monitoring on the management of hypertension in children. Blood Press Monit 2000;5:211

22. Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM, et al: American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood Circulation 2003;107:1562