Первый подход основан на признании основополагающей роли инсулинорезистентности в формировании метаболического синдрома и заключается в оценке чувствительности тканей к инсулину и/или выявлении гиперинсулинемии. При этом предлагаемые критерии МС являются биохимическими показателями степени выраженности инсулинорезистентности/гиперинсулинемии.

Второй подход выработка клинических критериев диагностики МС на основе пограничных значений показателей, характеризующих основные проявления МС (степень выраженности общего и абдоминального ожирения, уровни АД, глюкозы крови, показатели липидного профиля).

Биохимические критерии метаболического синдрома

Прямым методом измерения чувствительности тканей к инсулину является эугликемический гиперинсулинемический клэмптест [4]. Одновременно осуществляется постоянная инфузия инсулина в дозе 1 мЕд/мин/кг и глюкозы в дозе, обеспечивающей поддержание ее концентрации в плазме крови на эугликемическом уровне. Два часа необходимы для достижения равновесного состояния, когда скорость введения глюкозы становится равной скорости ее потребления организмом. В этом состоянии осуществляется расчет общего потребления глюкозы организмом в мл/мин/кг на 1 мкЕд инсулина, которое и характеризует чувствительность тканей к инсулину.

Однако в связи с инвазивностью и методической сложностью эугликемический клэмптест используется только в специальных научных исследованиях и не подходит для широкого клинического применения.

Все остальные методы являются суррогатными, так как с их помощью оценивается не чувствительность тканей к инсулину, а степень выраженности компенсаторной гиперинсулинемии. С этой целью используются: определение уровня инсулина натощак (базальная секреция инсулина) [5]; пероральный глюкозотолерантный тест с определением концентрации глюкозы и инсулина [6]; вычисление отношения глюкоза натощак/инсулин натощак; показатель HOMAIR (модель оценки гомеостаза для инсулинорезистентности), вычисляемый по формуле: [инсулин натощак (мЕд/мл) і глюкоза натощак (ммоль/л)] / 22,5 [7].

Как вариант оценки уровня секреции инсулина, возможно определение уровня Спептида в плазме крови [8,9]. ГиперСпептидемия натощак или после нагрузки глюкозой может быть более точным подтверждением гиперсекреции инсулина поджелудочной железой. Содержание инсулина в сыворотке крови зависит от клиренса инсулина печенью, а также от наличия или отсутствия гемолиза во время исследования. В отличие от инсулина Спептид, который отщепляется от молекулы проинсулина при ее превращении в инсулин, не экстрагируется из плазмы печенью, имеет линейную кинетику и достаточно точно отражает истинную секрецию инсулина поджелудочной железой [10].

В.А. Диденко (1999) предложены биохимические критерии МС, основанные на выявлении гиперинсулинемии [11]. Основными показателями гиперинсулинемии автор считает: уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак >212,5 мкЕд/мл; уровень ИРИ через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы >228 мкЕд/мл; площадь под инсулиновой кривой >80 мкЕд/мл. На основе этих показателей автор предлагает выделять стадии развития МС (от 0 до IIIБ). В стадии 0 МС отсутствует, в стадии I имеется 12 клинических проявления МС, стадии II 23 клинических проявления, в стадии III 4 компонента МС.

Таким образом, в работах зарубежных и отечественных авторов сформулированы основные критерии гиперинсулинемии. Однако на сегодняшний день не существует единых общепринятых критериев гиперинсулинемии. Дополнительную трудность в унификации критериев гиперинсулинемии создает то обстоятельство, что абсолютный уровень ИРИ зависит также от метода определения и наборов, при помощи которых это определение производится.

Клинические критерии метаболического синдрома

В работах многих авторовклиницистов используются пограничные значения показателей, характеризующих основные проявления МС (степень выраженности абдоминального ожирения, уровни АД, глюкозы крови, показатели липидного профиля) в соответствии с существующими международными или национальными рекомендациями по каждому из отдельных компонентов МС. При этом значения этих показателей, а также количество оцениваемых компонентов МС в работах разных авторов отличаются [12,13]. В связи с этим возникла необходимость в создании унифицированных критериев МС, которые могли бы применяться в широкой клинической практике.

В нашей стране клинические диагностические критерии МС предложил Ю.В. Зимин (1998). Автор на основе собственных исследований разработал диагностическую концепцию МС, которая включает в себя 2 этапа. На первом предлагается выявить главные клинические и лабораторные признаки, на основе которых можно заподозрить МС. Автор включает в их число: (1) сахарный диабет 2 типа, (2) артериальную гипертензию (АГ), (3) раннюю ИБС у родителей, (4) индекс массы тела (ИМТ)>30 кг/м2 и/или отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ)>0,85; (5) уровень триглицеридов >2,2 ммоль/л; (6) уровень ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л для женщин, <0,9 ммоль/л для мужчин. На втором этапе диагностики предлагается проведение стандартного перорального теста толерантности к глюкозе. При наличии сахарного диабета 2 типа устанавливается диагноз МС. При нормальных показателях глюкозы крови рекомендуется одновременное определение уровней ИРИ и/или Спептида до и после нагрузки 75 г глюкозы. Диагноз МС устанавливается в случае повышения уровней ИРИ>160 пмоль/л и Спептида >1,2 нмоль/л натощак и/или ИРИ >180 пмоль/л и Спептида >1,4 нмоль/л после нагрузки 75 г глюкозы [8].

В международной практике впервые критерии метаболического синдрома были сформулированы Рабочей группой ВОЗ [14]. Были выделены следующие компоненты: артериальная гипертензия, определяемая как систолическое АД выше 160 мм рт.ст. или диастолическое АД выше 90 мм рт.ст., а также факт гипотензивной терапии; дислипидемия, включающая повышение уровня триглицеридов плазмы (і1,7 ммоль/л) и/или низкий уровень ХС ЛПВП (<0,9 ммоль/л для мужчин, и <1,0 ммоль/л у женщин); ожирение: ИМТ>30 кг/м2 и/или отношение ОТ/ОБ>0,90 для мужчин, >0,85 для женщин; микроальбуминурия (скорость экскреции альбуминов с мочой і20 мкг/мин). При сахарном диабете 2 типа или нарушении толерантности к глюкозе достаточно двух из перечисленных критериев. При отсутствии нарушений углеводного обмена рекомендовалось оценить резистентность тканей к инсулину.

Рабочие критерии экспертов Национального института здоровья США (Adult Treatment Panel III, ATP III), опубликованные в 2001 г., в большей степени отвечают как клиническим нуждам, так и эпидемиологическим требованиям. Выделены следующие основные компоненты МС: (1) окружность талии >89 см для женщин, >102 см для мужчин; (2) триглицериды і150 мг/дл (1,69 ммоль/л); (3) ХС ЛПВП <50 мг/дл (1,29 ммоль/л) для женщин, <40 мг/дл (1,04 ммоль/л) для мужчин; (4) систолическое артериальное давление і135 мм рт.ст. и/или диастолическое АД>=85 мм рт.ст.; и (5) глюкоза натощак >=110 мг/дл (6,1 ммоль/л). Диагноз метаболического синдрома устанавливается при наличии 3х или более указанных признаков [20]. Сравнительная характеристика критериев ВОЗ и ATP III представлена в таблице.

Заключение

Несмотря на большое количество работ по созданию приемлемых диагностических критериев МС, общепринятых биохимических или клинических критериев в настоящий момент нет. Это связано прежде всего с недостаточной изученностью патогенеза этого состояния. Хотя большинство авторов считает основным первичным нарушением инсулинорезистентность [15], существуют альтернативные гипотезы формирования МС. В частности, в работах нескольких авторов [16,17] в качестве центральной, ключевой аномалии рассматривается абдоминальное ожирение.

В то же время при наличии МС в три раза повышается риск ИБС и инсульта и значительно выше сердечнососудистая смертность. Эти данные, а также рост числа таких больных обусловливают необходимость в современных клинических критериях МС. В настоящее время в наибольшей степени отвечающими требованиям клинической практики являются критерии ATP III. Они просты в применении, не требуют проведения глюкозотолерантного теста и определения уровня инсулина.

Таким образом, критерии ATP III могут использоваться в качестве рабочих как на уровне первичного звена (участковые терапевты), так и на стационарном этапе.

Литература:

1. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37 (12): 15951607

2. Kaplan N.M. The deadly quartet: upperbody obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. Arch. Intern. Med. 1989; 149 (7): 15141520

3. DeFronzo R.A., Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991; 14: 173194

4. DeFronzo R.A., Tobin J., Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am. J. Physiol. 1979; 237: 214223

5. Olefsky J., Farquhar J.W., Reaven G.M. Relationship between fasting plasma insulin level and resistance to insulinmediated glucose uptake in normal and diabetic subjects. Diabetes 1973; 22:507513

6. Hollenbeck C.B., Chen N., Chen Y. D.I., Reaven G.M. Relationship between the plasma insulin response to oral glucose and insulinstimulated glucose utilization in normal subjects. Diabetes 1984; 33: 460463

7. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., Naylor B.A., Treacher D.F., Turner R.C. Homeostasis model assessment: insulin resistance and ?cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28: 412419

8. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х. Кардиология. 1998; 6: 7181

9. Haban P., Simoncic R., Zidekova E., Ozdin L. Role of fasting serum Cpeptide as a predictor of cardiovascular risk associated with the metabolic Xsyndrome. Med. Sci. Monit. 2002; 8 (3): CR175179

10. Зимин Ю.В., Родоманченко Т.В., Бойко Т.А. Инсулинемия и содержание Спептида натощак и в ответ на нагрузку глюкозой как показатели инсулинорезистентности у больных гипертонической болезнью. Клин. вестн. 1997; 4 (1): 2023

11. Диденко В.А. Метаболический синдром Х: история вопроса и этиопатогенез. Лаб. мед. 1999; 2 [http://ramld.ru/labmed/lab2/metabsin.htm]

12. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией. Тер.арх. 1998; 12: 1923

13. Okosun I.S., Liao Y., Rotimi C.N., Prewitt T.E., Cooper R.S. Abdominal adiposity and clustering of multiple metabolic syndrome in White, Black and Hispanic americans. Ann. Epidemiol. 2000; 10 (5): 263270

14. Alberti K.G., Zimmet P.Z., for the WHO Consultation. Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications, part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a WHO consultation. Diabet. Med. 1998; 15: 539553

15. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 374381

16. Lee Z.S., Critchley J.A., Chan J.C., Anderson P.J., Thomas G.N., Ko G.T., Young R.P., Chan T.Y., Cockram C.S., Tomlinson B. Obesity is the key determinant of cardiovascular risk factors in the Hong Kong Chinese population: crosssectional clinicbased study. Hong Kong Med. J. 2000; 6 (1): 1323

17. Anderson P.J., Critchley J.A., Chan J.C., Cockram C.S., Lee Z.S., Thomas G.N., Tomlinson B. Factor analysis of the metabolic syndrome: obesity vs insulin resistance as the central abnormality. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2001; 25 (12): 17821788

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.