Базовыми препаратами являются:

I. Агонисты ГнРГ:

1. Гозерелин – депо 3,6 мг, подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;

2. Трипторелин – 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, в течение 6 мес, начиная с 1-го по 5-й день менструального цикла.

II. Антигонадотропины: гестринон – по 1 капсуле (2,5 мг) 2 раза в неделю, в течение 6 мес, начиная с 1-го дня менструального цикла (по схеме).

Агонисты ГнРГ могут наполовину уменьшать размер лейомиомы матки и купировать такие симптомы, как меноррагия и боли в области малого таза. Кроме того, они угнетают маточный кровоток и повышают уровень гемоглобина и гематокрит. При наличии миомы матки у женщин в пременопаузе долгосрочная терапия гозерелином могла бы служить альтернативой гистерэктомии, особенно в период (47–50 лет), непосредственно предшествующий менопаузе. В этом возрасте не только не потребуется поддержания достигнутого результата с применением других лекарств, но и побочные эффекты в виде климактерических нарушений будут соответствовать периоду жизни женщины и могут быть купированы гомеопатическими средствами или заместительной гормональной терапией, как правило, и так необходимой в этом возрасте. При лечении таких пациенток гозерелином средний объем лейомиомы матки уменьшается наполовину через 3 мес после начала терапии. Мониторинг липидных профилей больных во время лечения не выявляет какого-либо отрицательного влияния терапии на этот параметр. Следует отметить, что после лечения агонистами ГнРГ количество эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в миоматозных узлах не изменяется, препараты не влияют на апоптоз (запрограммированную гибель клеток) в миоме матки. Как у пролеченных, так и у нелеченных отмечается изобилие м-РНК эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в миоматозных узлах. Т.е., уменьшение размеров миомы матки при лечении этими препаратами обусловлено снижением циркуляции половых гормонов, а не изменениями в стероидных рецепторах.

Учитывая зарегистрированное уменьшение размеров миомы матки под воздействием гозерелина у женщин в пременопаузе, информацию об отсутствии существенных изменений в степени апоптоза под его влиянием особую роль прогестерона в росте миомы матки, повышающего пролиферативную активность факторов роста и ингибирующего апоптоз клеток миомы матки за счет стимуляции им экспрессии онкопротеина Bcl-2, для лечения более молодых женщин (от 24 до 40 лет) мы использовали гестринон, обладающий антиэстрогенным, антигестагенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Отмечена высокая эффективность гестринона в лечении миомы матки у больных с незначительным диффузным увеличением матки и наличием узлов до 2 см в диаметре. У этих больных в итоге проведенного курса лечения гестриноном отмечены нормализация размеров матки и эхоструктуры миометрия, исчезновение существовавших миоматозных узлов, подтвержденные ультразвуковым исследованием с использованием трансвагинального датчика.

У больных с клинически определяемой миомой матки и величиной узлов 5 см и более после курса гестринона отмечены лишь стабилизация размеров миоматозной матки при сохранении существовавших до начала лечения миоматозных узлов. Часть таких больных прооперирована нами (консервативная миомэктомия и надвлагалищная ампутация матки без придатков в зависимости от возраста и детородной функции) через 3–12 мес после окончания курса терапии в связи с возобновлением увеличения размеров миомы матки. Таким образом, для наиболее высокого терапевтического эффекта при использовании гестринона в лечении миомы матки необходима максимально ранняя диагностика этого заболевания, тогда как на более поздних стадиях миомы матки, когда она становится не только гормонально-зависимой, но и клональной, его использование, как и применение гозерелина может носить вспомогательный характер в предоперационном периоде для сокращения объема операции и, особенно, в послеоперационном периоде при органсохраняющих операциях для профилактики рецидива, возможного через 6–8 лет, а также стабилизирующий характер при наличии противопоказаний к проведению операции.

Симптоматическая терапия включает в себя:

• ибупрофен – 400 мг внутрь каждые 4 ч;

• напроксен – сначала 550 мг внутрь, затем по 275 мг каждые 6 ч;

• этамзилат – 0,5 г внутрь 4 раза, в первый день кровотечения, затем дозу снижать;

• препараты железа – в зависимости от выраженности анемии;

• антибиотикотерапию;

• адаптогены.

После проведения консервативного лечения рекомендуется регулярное обследование, не реже 1 раза в 6 мес, с целью исключения рецидивов, их профилактики за счет применения низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочных гормональных систем последнего поколения, что значительно улучшает результаты проведенного лечения с применением декапептила депо, неместрана или их последовательной комбинации.

Хирургическое лечение

Существует 5 видов хирургического лечения лейомиомы матки:

• лапароскопическая миомэктомия;

• гистероскопическая миомэктомия;

• лапаротомия с миомэктомией;

• гистерэктомия;

• эмболизация маточных артерий.

Лапароскопическая миомэктомия. Перед операцией назначается 6-месячный курс одного из базовых препаратов (гозерелин, гестринон) для уменьшения размеров узлов и снижения кровопотери во время хирургического вмешательства.

Показания: субсерозно и интрамурально расположенные узлы диаметром свыше 2 см, узлы на ножке, отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания: любые заболевания, при которых противопоказано повышение давления в брюшной полости и положение Тренделенбурга в течение длительного времени; множественные лейомиомы; больше трех миоматозных узлов диаметром более 5 см.; размер матки более 16 нед беременности; миоматозный узел диаметром более 15 см.; пациентки, не желающие больше рожать и согласные на проведение гистерэктомии.

Надо отметить, что рубцы, остающиеся на матке после проведения такого рода хирургического вмешательства требуют повышенного внимания при ведении беременности и родов у этих пациенток.

Гистероскопическая миомэктомия. Также рекомендуется предоперационная терапия одним из базовых препаратов (3–6 мес).

Показания: субмукозное расположение узла, лейомиома на ножке, пациентки с повторными выкидышами.

Противопоказания: глубина полости матки более 12 см; подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия; инфекция верхних и нижних отделов гениталий; тяжелые заболевания печени, почек и сердца (риск гиперволемии); подозрение на лейомиосаркому.

Лапаротомия с миомэктомией применяется как альтернатива лапароскопической методике, при отсутствии данного оборудования в клинике или соответствующих размерах и количестве миоматозных узлов.

Эмболизация маточных артерий. Данный метод показан при любых размерах и локализации узлов. Исключения составляют лейомиомы на ножке и подозрение на злокачественный процесс в гениталиях.

Гистерэктомия. Данная операция показана в случае если все выше перечисленные методы противопоказаны или оказались не эффективны.

Таким образом, сложившееся ранее представление, что лейомиома матки – это болезнь пременопазуального возраста, привело к тому, что в подавляющем большинстве случаев к моменту постановки диагноза миоматозные узлы достигают больших размеров. Следствием такой запоздалой диагностики, как правило, является оперативное вмешательство. Известно, что с момента начала роста миомы до появления первых симптомов проходит в среднем 6–8 лет. Поэтому очень важно помимо перечисленного, начиная с 25-летнего возраста, в объем планового осмотра, дополнительно ко всем прочим исследованиям, включать тщательное ультразвуковое сканирование матки с целью поиска зачатков миоматозных узлов, а также аденомиоза. Такой подход позволит сократить число пациенток с большими миоматозными узлами, что приведет к уменьшению числа оперативных вмешательств и сведет лечение данного заболевания преимущественно к консервативному

Профессор А.Л. Тихомиров, академик РАМН, профессор В.Н. Серов

Источник: med-lib.ru

Фото shutterstock.com