Внутриматочные сращения (синехии), часто их называют синдром Ашермана, заключаются в полном или частичном заращении полости матки. 

Патогенез

Есть несколько теорий образования внутриматочных синехии: травматическая, инфекционная, нейровисцеральная. Главным фактором принято считать механическую травму базального слоя эндометрия после аборта или родов (раневая фаза), а инфекция является фактором вторичным. Образование внутриматочных синехий особенно вероятно у женщин с замершей беременностью, так как остатки плацентарной ткани в ряде случаев, вызывают образование до регенерации эндометрия коллагена и активацию фибробластов. 

Синехии внутриматочные также могут возникнуть после вмешательств оперативного характера на матке: метропластики, миомэктомии, после эндометрита или диагностического выскабливания слизистой конизации шейки матки. Подобную патологию также может провоцировать внутриматочный контрацептив. 

Классификация 

Очень удобна и часто применяющая классификация внутриматочных синехии – определяющаяся по степени вовлечения и распространенности полости матки. 

? Первая степень - вовлечено меньше 1/4 объема полости матки, устья и дно труб свободны, тонкие спайки; 

? Вторая степень - вовлечено от 1/4 до 3/4 объема полости матки, нет слипания стенок, существуют только спайки, устья труб и дно закрыты частично; 

? Третяя степень - больше 3/4 объема полости матки вовлечено.

Клиника

Внутриматочные синехии проявляются аменореей или гипоменструальным синдромом, все это зависит, прежде всего, от степени заращения полости матки. Невынашивание беременности или бесплодие становятся следствием этого. При заращении нижней части полости матки, в верхней части полости матки с хорошо функционирующим эндометрием может образоваться гематометра. Выраженное заращение полости матки и недостаток функционирующего нормально эндометрия способны привести к затруднениям при имплантации плодного яйца. Даже неярко выраженные внутриматочные синехии считаются одной из причин неэффективности такого метода, как экстракорпорального оплодотворения. 

Диагностика внутриматочных синехий 

Чтробы диагностироовать внутриматочные синехии используют методы: УЗИ, гистеросальпингографию, гистероскопию, гидросонографию. 

Гистеросальпингография. При внутриматочных синехиях рентгенологическая картина зависит от распространенности и характера синехий. Как правило, проявляются они в виде множественных или одиночных дефектов наполнения лакунообразной, неверной формы и различных размеров. Множественные плотные синехии могут разделить полость матки на множественные камеры разных размеров, между собой соединенные небольшими протоками. Подобную конфигурацию матки определить не удается при гистероскопии, дающей информацию лишь о первых нескольких сантиметрах в нижнем сегменте полости матки. Текучее контрастное вещество при гистерографии может находить через необлитерированные пространства и сложные лабиринты пути. Гистеросальпингография дает немалое количество ложноположительных результатов возникающих из-за обрывков слизи, эндометрия, при искривлениях полости матки. 

УЗИ. Возможности в диагностике внутриматочных синехий эхографии весьма ограничены. В ряде случаев, могут быть различимы нерегулярные контуры эндометрия, при гематометре можно определить анэхогенное образование, которое заполняет полость матки. Гидросонография помогает выявить внутриматочные единичные сращения, если не имеется в нижней части полости матки полной обструкции. В настоящее время гистероскопия является ключевым методом диагностики внутриматочных синехий. Между стенками матки при гистероскопии синехий можно определить бессосудистые белесоватые тяжи различной длины, протяженности и плотности, часто уменьшающие полость, а порой иоблитерирующие ее полностью. Синехии могут быть также расположены в цервикальном канале, препятствуя доступу в полость матки и вызывая его заращение. Выглядят такие синехии, как тяжи бледно-розового цвета с рисунком в виде паутины, порой видны сосуды, в них проходящие. Определяются более плотные синехии как белесоватые плотные тяжи, располагающиеся, чаще всего, по боковым стенкам и иногда по центру полости матки. Поперечные множественные синехии частично обусловливают некоторое заращение полости матки с огромным числом полостей разной величины в виде отверстий (углублений). Порой данные отверстия путают с устьями маточных труб. 

Лечение внутриматочных синехий 

Сейчас единственным успешным методом лечения внутриматочных синехий считается их рассечение под визуальным прямым контролем гистероскопом без травмирования эндометрия, для восстановления фертильности и нормального менструального цикла. Характер операции, ее отдаленные результаты и эффективность зависят от степени окклюзии полости матки и вида внутриматочных синехий. 

Центральнорасположенные синехии можно делить, используя корпус гистероскопа. Также применяют эндоскопические щипцы и ножницы, гистерорезектоскоп с «электроножом»-электродом и неодим-ИАГ лазер. 

Если имеет место существенное заращение полости матки, то чтобы предотвратить возможную перфорацию матки проводят операцию под контролем УЗИ при малой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем. 

Несмотря на хорошую эффективность гистероскопического адгезиолизиса внутриматочных синехий, рецидив болезни не исключен, в особенности при плотных, распространенных синехиях и у пациенток имеющих туберкулезное поражение матки. Чтобы предотвратить рецидив внутриматочных сращений, большинство хирургов предлагают в полость матки вводить катетер Фоли (на 1 сут), и не менее чем на один месяц - внутриматочный контрацептив петли Липпса. Далее должна быть назначена гормональная терапия (в высоких дозах эстроген-гестагены) чтобы восстановить эндометрий в течение трех-шести месяцев. 

Прогноз

Под контролем гистероскопа эффективность трансцервикального рассечения внутриматочных синехий зависит от протяженности и распространенности внутриматочных сращений: чем полость матки заращена больше, тем операция менее результативна. Худшие прогнозы, в плане возможности восстановления репродуктивной и менструальной функций и рецидива болезни, возникают при внутриматочных синехиях, имеющих туберкулезную этиологию. 

После рассечения внутриматочных синехий, больные представляют группу риска с возможностью осложнений беременности, родов и дальнейшего послеродового периода. У трети женщин имеющих внутриматочные синехии могут произойти самопроизвольные выкидыши, у трети наблюдается патология плаценты (предлежание, плотное прикрепление), и у трети - преждевременные роды.

Профилактика

Следует помнить о вероятности появления внутриматочных синехий у пациенток имеющих осложненное течение раннего послеабортного и раннего послеродового периодов. У этих женщин при появлении нарушений менструального цикла следует как можно раньше провести гистероскопию с целью диагностики синехий на ранней стадии, и их разрушения. Гистероскопию целеобразно делать у пациентов с подозрением на остатки плаценты или плодного в матке, наряду с выскабливанием слизистой оболочки матки, что необходимо для уточнения положения патологического очага и его удаления без травмирования эндометрия.