РСВ способствует активации хронической инфекции (обострение хронического бронхита, пневмонии). Пневмония, гнойный отит могут быть и следствием суперинфицирования бактериальной флорой больных, однако при PC-инфекции вторичная бактериальная флора играет значительно меньшую роль, чем при других ОРВИ.

PC-инфекция может быть причиной синдрома внезапной смерти новорожденных детей (чаще детей в возрасте 2—4 мес), возникающего на фоне полного клинического благополучия.

Основной причиной развития астматического синдрома у детей моложе 5 лет считают перенесенную РС-инфекцию.

При частом инфицировании возможно развитие хронического обструктивного бронхита (чаще у курильщиков). Наблюдения последних лет позволяют судить о связи неврологических расстройств (энцефалит, энцефалопатия) у детей первых лет жизни с действием РСВ. РС-инфекция ассоциируется с заболеваниями ЦНС (менингит, атаксия, гемиплегия), при этом в спинномозговой жидкости обнаруживают антитела к РСВ. Предполагают возможность развития миокардита, полной блокады сердца. Существуют указания на возможную связь с РСВ болезни Педжета (обнаружен при этом вирус в срезах костей), синдрома Рея, лейкоза. Есть сообщения о возникновении совсем необычных проявлений РС-инфекции — лихорадки с сыпью и сепсисоподобным синдромом без поражения дыхательной системы.

Патогенез таких клинических проявлений неясен, что лишь подтверждает скудность наших сведений об РС-инфекции.

Летальность при РС-инфекции составляет примерно 0,5%, преимущественно погибают дети первого года жизни и старики. Среди детей с иммунодефицитом она достигает 20—25%.

Следствием перенесенной РС-инфекции могут быть бронхиальная астма, обструктивный бронхит.

Методы диагностики РС-инфекции

При исследовании крови выявляют чаще нормоцитоз, но возможен небольшой лейкоцитоз или даже лейкопения. В формуле крови существенных изменений нет. СОЭ нормальная или слегка увеличена.

При исследовании мочи изменений не обнаруживают.

Выделение вируса из материала, взятого из носа, гортани, возможно в течение первых 6—7 дней болезни. Заражают полученным материалом клетки фибробластов легких эмбриона человека, почки обезьяны. Цитопатический эффект наступает через 3—7 дней, чаще — на 4-й день. Метод доступен специальным лабораториям.

РФА широко применяют для ускоренной диагностики РС-инфекции. Более чувствителен непрямой вариант РФА. Имеются коммерческие препараты (Wellcome Lab., Canada), для иммунофлюоресцентной диагностики РС-инфекции, обладающие высокой специфичностью и чувствительностью. Материалом для исследования служит слизь из носовых ходов, аспираты слизи, взятые из голосовой щели.

В последние годы широко используют метод, основанный на определении отдельных компонентов вирусных частиц в РФА.

Серологические исследования относят к методам ретроспективной диагностики. Наиболее широко ставят РСК и РН. Обычно первое ис-следование производят не ранее 2—3-й недели болезни, повторное ис-следование — еще через 2—3 нед.

Установлено, что чувствительность РН выше, чем РСК. Старики, повторно инфицированные, могут не продуцировать антитела в количестве, достаточном для определения их в РСК и РН.

Биохимические методы позволяют обнаружить гипоксемию различной степени выраженности, иногда сочетающуюся с ацидозом.

Дополнительные методы диагностики: рентгенография (выявляются признаки интерстициальной пневмонии и перибронхиальные уплотнения у 50—80% больных), ЭКГ.

Диагноз PC-инфекции ставят, принимая во внимание такие ее особенности:

• сезонность с учетом эпидемической обстановки, наличия подобных заболеваний или отдельных симптомов у окружающих. Особенно тщательно анализируют групповые внутрибольничные вспышки ОРВИ;

• возраст больного (чем младше ребенок, тем вероятнее, что симптомы ОРВИ обусловлены РСВ);

• сочетание ринореи с поражением нижних дыхательных путей у маленьких детей, верхних отделов дыхательных путей — у взрослых (т.е. при групповых вспышках различия в течении у детей первых трех лет жизни и взрослых);

• свистящее дыхание, свидетельствующее о нарушении проходимости дыхательных путей (у детей, людей пожилого возраста);

• одышку экспираторного типа при поражении бронхов и бронхиол;

• выявляющиеся при поражении нижних отделов дыхательных путей характерные изменения в легких (сухие и влажные хрипы, ослабленное или жесткое дыхание на отдельных участках; чередование эмфизематозных участков и зон притупления при перкуссии);

• отсутствие высокой лихорадки;

• рентгенологические данные, характерные для интерстициальной пневмонии, бронхита;

• возможность длительного течения (до 3 нед);

• отсутствие существенных изменений в формуле крови. Подтверждают диагноз методом РФА или с помощью серологических исследований (ретроспективно).

Дифференциальный диагноз

О наличии PC-инфекции у детей в возрасте до 3 лет в первую очередь следует думать при возникновении любого респираторного синдрома. Дифференциальная диагностика PC-инфекции и сходных с нею заболеваний у детей изложена в соответствующих руководствах по педиатрии.

У взрослых при наличии преимущественной клинической симптоматики поражения верхних дыхательных путей необходимо проводить дифференциальный диагноз с гриппом, парагриппом, риновирусной и аденовирусной инфекциями. Основанием для этого является наличие у больных с PC-инфекцией трахеобронхита, кашля, насморка, умеренных лихорадки и интоксикации, возможность появления склерита, конъюнктивита.

Грипп от PC-инфекции в этих случаях отличается:

• острым началом;

• выраженной интоксикацией с первых дней болезни;

• преобладанием ощущения заложенности носа над ринореей;

• характером кашля, который нередко бывает мучительным, с чувством жжения за грудиной.

Неосложненный грипп длится не более 5—6 дней.

Для парагриппа в отличие от РС-инфекции характерны;

• явления ларингита;

• осиплость голоса;

• умеренная ринорея;

Риновирусная инфекция отличается тем, что:

• как правило, не сопровождается кашлем, болью в горле;

• явления конъюнктивита, склерита отсутствуют;

• пневмония для нее не характерна.

При аденовирусной инфекции в отличие от РС-инфекции:

• возникает увеличение подчелюстных, а иногда шейных и подмышечных лимфатических узлов, печени и селезенки;

• конъюнктивит бывает пленчатый или фолликулярный, а не ката-ральный, часто односторонний; • ринорея умеренная;

• боль в горле в сочетании с интоксикацией — ведущие симптомы в первые дни болезни.

При развитии бронхита, бронхиолита, пневмонии РС-инфекцию приходится дифференцировать с орнитозом, микоплазменной и бактериальной пневмонией, болезнью легионеров.

Основанием для проведения дифференциальной диагностики с этими заболеваниями служат интоксикация, кашель, изменения в легких.

Орнитоз от РС-инфекции отличают:

• эпидемиологический анамнез (указание на контакт с птицами);

• острое начало, выраженный общеинтоксикационный синдром;

• бронхоспазма;

• увеличение печени и селезенки;

• брадикардия;

• резко увеличенная СОЭ;

• отсутствие аналогичных заболеваний в окружении больного (т.е. нет контагиозности).

Микоплазменная пневмония наиболее сходна по клинике с РС-инфекцией, поскольку микоплазма также поражает трахею, бронхи, бронхиолы, легочную ткань и может сопровождаться фарингитом, отитом, бронхоспазмом, однако эта инфекция имеет свои отличия:

• для нее не характерна ринорея;

• типична полиорганность поражений (поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, суставов).

При бактериальной пневмонии отличительные симптомы такие:

• ринит либо отсутствует, либо слабо выражен;

• кашель со слизисто-гнойной мокротой;

• явления бронхоспазма, как правило, не возникают;

• тяжелая одышка появляется при обширных процессах в легких, легко выявляемых при перкуссии и аускультации;

• при рентгеноскопии обнаруживаются очаговые тени различных размеров и локализации;

• в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ;

• подобные заболевания в окружении больного отсутствуют.

Для легионеллеза в отличие от PC-пневмонии характерно:

• острое начало;

• отсутствие ринита;

• наличие диареи;

• частое вовлечение в патологический процесс почек;

• поскольку поражается преимущественно легочная ткань, а не бронхи и бронхиолы, бронхоспазм не характерен;

• рентгенологические исследования выявляют очаговую пневмонию;

• физикальные данные также характерны для очаговой, лобарной, но не интерстициальной пневмонии;

• в крови — нейтрофильный лейкоцитоз;

• пик заболевания — летнее время, период наиболее интенсивного пользования кондиционерами.

Окончательный диагноз устанавливают после проведения специфических методов исследования.

Лечение

Госпитализации подлежат все дети 1-го года жизни, а при возможности и в возрасте до 3 лет независимо от тяжести состояния.

Необходимость и целесообразность госпитализации взрослых больных определяются особенностями течения заболевания, возможностью изоляции больного в домашних условиях.

Специальной диеты не требуется. Режим в неосложненных случаях — полупостельный в первые дни (на фоне возможной лихорадки), в дальнейшем вопрос решается индивидуально.

Этиотропная терапия находится в стадии разработки. Перспективным оказался противовирусный препарат рибавирин (синтетический нуклеозид), который в виде аэрозоля вводят в дыхательные пути в течение 3 дней. На фоне лечения рибавирином заболевание протекает легче. Достоинством препарата является его нетоксичность. Перспективен ремантадин.

Так как все коммерческие иммуноглобулины содержат антитела к основным возбудителям ОРВИ, в том числе к РСВ, предприняты попытки применить их при лечении больных PC-инфекцией. При этом получены неоднозначные результаты: обнаружено как общее стимулирующее, так и подавляющее действие иммуноглобулина на выработку собственных антител (последнее наблюдается при высоком титре антител в препарате). Поэтому при решении вопроса о целесообразности введения иммуноглобулина ребенку следует иметь сведения о титрах антител к РСВ в имеющемся препарате. На тяжесть течения заболевания иммуноглобулин, тем не менее, существенного влияния не оказывает.

Интерферон не играет большой роли в защите от РС-инфекции и в механизмах выздоровления, поэтому целесообразность его назначения для лечения проблематична (тем более не стоит забывать о возможных побочных реакциях).

Таким образом, основное место в лечении больных с РС-инфекцией занимает патогенетическая терапия. Гипоксемия, возникающая при РС-инфекции, особенно при тяжелом ее течении, свидетельствует о необходимости применения оксигенотерапии.

Наличие бронхоспазма при тяжелой форме является показанием к назначению бронхолитиков. Глюкокортикостероиды показаны лишь при тяжелом течении, сопровождающемся астматическими приступами, тяжелым бронхоспазмом, аллергией.

Антибиотики назначают лишь при наличии бактериальных осложнений. Предпочтение отдают эритромицину (внутрь), ампициллину (парентерально) в обычных терапевтических дозах. Порядок выписки из стационара. После исчезновения клинических проявлений реконвалесцентов выписывают. Диспансеризации реконвалесценты не подлежат.

Общая профилактика сводится прежде всего к выявлению больных детей, их изоляции. Необходима тщательная обработка и проветривание помещений, в которых содержатся больные.

Возможность осуществления специфической профилактики сначала инактивированной, а затем живой аттенуированной вакциной изучают с 60-х годов. Однако, как выяснилось, вакцины не только не защищали, но даже способствовали более тяжелому течению заболевания при повторном заражении. Кроме того, вакцинацию при ее эффективности следовало бы проводить ежегодно, учитывая нестойкий кратковременный иммунитет и ежегодные сезонные подъемы заболеваемости.

Есть предложения вакцинировать беременных женщин незадолго до родов, что способствует повышению уровня специфических антител класса IgG в сыворотке крови новорожденного. Дополнительным фактором защиты являются антитела, содержащиеся в молозиве иммунизированной женщины. Целесообразность такого подхода к профилактике РС-инфекции у детей первых месяцев жизни изучается.

Применение иммуноглобулинов, интерферона как средств экстренной профилактики себя не оправдало.

Источник: «Медицина и болезни»