K. Slin’ko,  V.V. Kurek

Ранняя экстубация трахеи, или “fast track anaesthesia”, при проведении операций на «открытом» сердце в настоящее время получает все большее распространение как во взрослой, так и в педиатрической кардиоанестезиологии [6, 10, 13, 18, 19]. Это обусловлено целым рядом причин: оптимальной физиологией системного и легочного кровообращения в условиях спонтанного дыхания, меньшей продолжительностью пребывания на ИВЛ и в ОИТР (соответственно меньшей стоимостью лечения), лучшей кооперацией пациента с медицинским персоналом, возможностью более адекватной оценки выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больного, находящегося в сознании [6, 16]. Проведение ранней экстубации больного, оперированного на «открытом» сердце, предполагает инте-грированное мультидисциплинарное участие ряда специалистов — кардио-хирурга, кардиоанестезиолога, врача-интенсивиста, кардиолога, медицинских сестер.

Ранняя экстубация больного после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения может быть достигнута использованием  различных методик и компонентов анестезиологической защиты — сочетанием  ингаляционной анестезии с низкими дозами опиоидов, пропофола с различными наркотическими анальгетиками, ингаляционных анестетиков в комбинации со спинальной или эпидуральной анестезией [12, 16, 17]. Следует отметить, что сочетания методик и медикаментов, используемых в кардио-анестезиологии, имеют ряд недостатков и преимуществ. Так, системное использование опиоидов во время операции предполагает применение низких доз препаратов данной группы либо «требует» нейтрализации налоксоном по окончании операции для предупреждения респираторной де-прессии [1]. Важный недостаток  интра-  и послеоперационного  использования наркотических анальгетиков — угроза развития в раннем послеоперационном периоде таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, парез кишечника. Пропофол может вызывать нежелательные метаболические (ацидоз) и физиологические (аритмия, миокардиальная недостаточность, апноэ) последствия [5, 8].

В контексте вышесказанного наибольший интерес, на наш взгляд, представляет использование ингаляционной анестезии в комбинации с высокой грудной эпидуральной анестезией (ВГЭА) [3]. Преимуществом такой методики, помимо возможности раннего перевода больного на спонтанное дыхание, является хорошее ингибирование интраоперационного стресс-ответа в связи с проведением так называемой «упреждающей» анестезии, а также высокая гемодинамическая стабильность во время операции [3, 4].

Мы изучили возможность ранней экстубации детей, оперированных по поводу септальных врожденных пороков сердца (ВПС), в условиях искусственного кровообращения при использовании ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в сочетании с ингаляционной анестезией.

Исследование было выполнено   после одобрения на заседании Этического комитета детского хирургического центра 1-й клинической больницы г. Минска 19 сентября 2000 г. В исследование были включены 54 ребенка в возрасте от 2 до 13 лет (таблица), оперированных по поводу  неосложненных септальных ВПС в условиях нормотермического и умеренно гипотермического искусственного кровообращения (ИК). В исследование не включались больные с исходной выраженной застойной сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, инфекцией органов дыхания.

Все больные получили однотипную премедикацию за 20 мин до индукции — внутримышечное введение калипсола (5,0 мг/кг) с атропином (0,015 мг/кг). Индукция осуществлялась в виде масочной ингаляционной анестезии О2:N2O (1:1) в сочетании с галотаном до 1,2 об.%. Нейромышечный блок достигался внутривенным введением ардуана в дозе 0,2 мг/кг перед интубацией трахеи и началом ИК. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ аппаратом «Sulla 808» анестезия поддерживалась ингаляцией галотана (0,3—0,8 об.%) до начала ИК и изофлюраном (0,7—1,0 об.%) — во время ИК. Сразу после интубации трахеи, катетеризации артерии и центральной вены всем больным выполнялась катетеризация эпидурального пространства набором «Perifix» (Германия) из положения на правом боку с использованием  принципа утраты сопротивления. Пункция осуществлялась из парамедиального и медиального доступов в области Th5—Th8, проведение катетера в эпидуральное пространство не превышало 5 см от места пункции. Ориентировочная высота стояния катетера  —  Th2—Th3.

По окончании катетеризации всем больным проводилось медленное однократное введение в эпидуральное пространство комбинации 0,125% раствора бупивакаина (0,5% раствор анекаина («Плива»), дилюированный в 4 раза 0,9% NaCl) в дозе 1,0 мг/кг в сочетании с калипсолом (0,5 мг/кг). Контроль за адекватностью глубины анестезии осуществлялся на основании величины АДср, градиента центральная-периферическая температура и данных гликемии артериальной крови, реакции зрачка на свет [11]. При подозрении на неадекватность глубины анестезии на основании косвенных клинических критериев нами увеличивалась концентрация ингаляционного анестетика во вдыхаемой О2-воздушной смеси либо повторно в эпидуральное пространство вводилась комбинация 0,125% бупивакаина-калипсола в той же дозировке.

Уход от ИК проводился при условии согревания больного не менее чем до 36,6°С, гемодинамической стабильности, ликвидации гипокальциемии и метаболического ацидоза. После прекращения ИК проводилась коррекция волемического статуса, анемии, газового состава артериальной крови. Противопоказания к ранней экстубации: необходимость  использования  высоких доз  кардиотоников (допамин >5,0  мкг/кгмин)  или сочетаний  кардиотонических препаратов с вазоактивными, рецидивирующие нарушения ритма сердечных сокращений, высокая концентрация вдыхаемого О2 (FiО2>0,5) для поддержания нормоксемии, интенсивная кровопотеря по дренажам. При отсутствии противопоказаний к ранней экстубации на этапе наложения кожных швов больной переводился на ручную ассистирующую ИВЛ О2-воздушной смесью с достижением  и поддержанием умеренной гиперкапнии. Ассистирующая вентиляция проводилась до восстановления хорошего спонтанного дыхания больного и нормокапнии (рСО2 на выдохе в диапазоне 35—45 мм рт.ст.). Контроль за экспираторным рСО2 осуществлялся с помощью аппарата «Capnosat» (Германия). Экстубация трахеи в операционной выполнялась при условии восстановления эффективного спонтанного дыхания (рСО2 на выдохе не более 45 мм рт.ст.) и двигательной реакции на болевой раздражитель.

После экстубации транспортировка больного в ОИТР осуществлялась в условиях кардиореспираторного мониторинга и спонтанного дыхания 100% кислородом, подаваемым через лицевую маску. Сразу после прибытия в ОИТР всем больным налаживался мониторинг ЧСС, инвазивного АД и ЦВД, SatО2, ЧД, осуществлялась подача увлажненного О2 через носовые канюли или лицевую маску, выполнялся забор артериальной и венозной крови для оценки газового и биохимического составов.

В раннем послеоперационном периоде болевой синдром контролировался с помощью  эпидуральной анальгезии. Использовались болюсные введения 0,125% раствора бупивакаина (анекаин, «Плива») в дозе 1,0 мг/кг, расчетная доза вводилась в течение 10 мин. Решение о необходимости купирования болевого синдрома основывалось на жалобах ребенка (старше 5 лет) на боль и на оценке статуса пациента в соответствии с визуальной шкалой оценки боли (Objective Pain Score) [14].

Интраоперационно больным, оперированным по поводу дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), а также ДМПП с аномальным дренажом легочных вен, эпидуральный блок 0,125% бупивакаином-калипсолом выполнялся однократно сразу после катетеризации эпидурального пространства (за 30 мин до начала операции), повторное введение не требовалось. Средняя продолжительность операции при коррекции данных типов ВПС — 3,5±0,5 ч. Больным с более сложными ВПС — дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), ДМПП в сочетании с ДМЖП, ДМЖП со стенозами легочной артерии, как правило, проводилось двухкратное интраоперационное эпидуральное введение комбинации 0,125% бупивакаина-калипсола в связи с большей продолжительностью операции (в среднем 4±0,5 ч). Интервал между первым и вторым введением — 4,0 ч. В послеоперационном периоде у  всех больных адекватное обезболивание достигалось медленным (в течение 20 мин) эпидуральным введением 0,125% бупивакаина в дозе 1,0 мг/кг. При условии однократного интраоперационного использования ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в послеоперационном периоде первое эпидуральное введение бупивакаина производилось через 30—40 мин после поступления больного в ОИТР, второе введение — через 6 ч. В том случае, когда интраоперационно эпидуральный блок выполнялся дважды, необходимость в эпидуральной анальгезии в раннем послеоперационном периоде отмечалась не ранее чем через 3 ч от момента поступления больного в реанимацию, в повторном использовании эпидуральной анальгезии, как правило, необходимости не было. Ни в одном случае не требовалось использование  наркотических анальгетиков ни в интра-, ни в послеоперационном периоде. Эвакуация эпидурального катетера проводилась на следующие сутки утром, т.е. менее чем через 24 ч от окончания операции, в связи с отсутствием болевого синдрома.

Из 54 больных, включенных в исследование, 50 были экстубированы в операционной. У 4 больных экстубация в операционной не проводилась, несмотря на поверхностный уровень седации, в связи со следующими обстоятельствами: необходимостью использования комбинированной кардиотонической поддержки — в одном случае, использованием высоких концентраций О2 по окончании операции — у одного больного и рецидивирующими нарушениями ритма, требующими использования пейс-мекера, — у двух пациентов.

Из 50 больных, экстубированных в операционной, ни один ребенок не был реинтубирован в ОИТР. У всех больных были признаки остаточной седации, при этом все дети отвечали не только на звуковой и болевой (попытка выведения нижней челюсти) раздражители, но и на задаваемые вопросы. Интерес оперированных детей к окружающей обстановке (просмотр телевизора) возникал в среднем через 2 ч с момента поступления в ОИТР.

У исследуемых больных не выявлено патологической неврологической симптоматики, эпизодов рвоты и головокружения в раннем послеоперационном периоде. Хорошая кооперация с медицинским персоналом облегчала проведение респираторного ухода (вибромассаж, стимуляция кашля, активизация двигательной активности больного).

Средняя продолжительность пребывания в ОИТР — 2,6 дня (минимальная — 1,5 дня, максимальная — 4 дня). Пребывание в ОИТР было связано  с наличием плевральных и медиастинальных дренажей и отсутствием вакуумных систем для аспирации по дренажам за пределами отделения.

В данном  исследовании мы продемонстрировали, что использование ВГЭА с 0,125% бупивакаином (анекаином) в дозе 1,0 мг/кг — калипсолом в дозе 0,5 мг/кг в сочетании с ингаляционной анестезией во время коррекции септальных ВПС у детей в возрасте от 2 до 13 лет с последующей послеоперационной эпидуральной анальгезией 0,125% бупивакаином в дозе 1,0 мг/кг дает возможность проведения экстубации больных в операционной без риска респираторной депрессии и реинтубации в ОИТР. Результаты исследования совпадают с данными V. Baum et al., в соответствии с которыми использование регионарных методик (эпидуральная и спинальная анестезия) при коррекции ВПС у детей позволяет производить экстубацию в операционной у 89% больных [9].

Исследованиями ряда авторов также показана возможность раннего перевода больных на спонтанное дыхание при использовании других методик интраоперационной анестезиологической защиты — ингаляционной анестезии в сочетании с низкими дозами наркотических анальгетиков [2, 7, 15]. При этом проведение «fast track» анестезии безопасно не только у больных с «простыми» — септальными ВПС, но и у детей с комбинированными пороками [2, 9].  Исследованиями J. Shuller et al. среди 209 пациентов детского возраста было показано, что интраоперационное использование низких доз опиоидов в сочетании с ингаляционной анестезией при хирургической коррекции септальных ВПС позволяет производить перевод на спонтанное дыхание и экстубацию трахеи в операционной у 52% больных в возрасте до 12 мес и у 88% детей старше 12 мес [15, 16]. К недостаткам такого подхода можно отнести необходимость довольно частого использования антагонистов наркотических анальгетиков (налоксона), а также высокую вероятность послеоперационных побочных эффектов, характерных для системного использования опиоидов, основными из которых являются тошнота и рвота.

По мнению К. Turley et al., экс-тубация в операционной больных, оперированных по поводу ВПС, позволяет снизить продолжительность пребывания в ОИТР на 39%, а общую продолжительность пребывания в стационаре — на 44% [17].

Полученные результаты исследования, безопасность и простота используемой методики позволяют предложить ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в сочетании с ингаляционной анестезией в качестве альтернативы традиционно применяемой комбинации наркотический анальгетик—ингаляционный анестетик при проведении “fast track” кардиоанестезии при коррекции ВПС у детей.

ЛИТЕРАТУРА 

1.     Слинько С.К., Курек В.В., Васильцева А.П. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. — 2000. — Т. 2. — С. 215.

2.     Barash P.G., Lescovich F., Katz J.D. // Ann. Thorac. Surg. — 1980. — V. 29. — Р. 228—233.

3.     Baum V. // Survey Anaesth. — 2001. — V. 45. — Р. 75—76.

4.     Baum V. // Anesth. Analg. — 2000. — V. 90. — Р. 1014—1019.

5.     Bray R.J. // Ped. Anaesth. — 1998. — V. 8. — Р. 491—499.

6.     Cheng D.C., Karski J., Peniston C.J. // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. — V. 112. — Р. 755—764.

7.     Cray S., Holtby H., Kartha V. et al. // Ped. Anaesth. — 2000. — V. 11. — Р. 465—471.

8.     Cray S. // Crit. Care Med. — 1998. — V. 26. — Р. 2087—2092.

9.     Heard G.G., Lamberty J.J., Park S.M. // Crit. Care Med. — 1985. — V. 13. — Р. 830—832.

10.   Lake C. // Ped. Anaesth. — 2000. — V. 10. — Р. 231—236.

11.   Laussen P.C., Murphy J.A., Zuracowski D. et al. // J. Ped. Anaesth. — 2001. — V. 11. — Р. 567—573.

12.   Laycock G.J.A., Mitchell I.M. // Brit. J. Anaesth. — 1992. — V. 69. — Р. 356—362.

13.   Marianeschi S.M., Seddio F., McElhinney D.B. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — V. 69. — Р. 872—876.

14.   Rogers M. // Textbook  of Pediatr. Crit. Care. — 1995. — V. 2. — Р. 11518—1521.

15.   Shuller J.L. // Brit. J. Anaesth. — 1984. — V. 56. — Р. 1101—1108.

16.   Turley K., Tyndall M. // Circulation. — 1995. — V. 92. — Р. 245—249.

17.   Turley K., Tyndall M., Roge C. // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — V. 58. — Р. 57—65.

18.   Vricella L.A., Dearani J.A., Gundry S.R. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — V. 69. — Р. 865—871.

19.       Westaby S. // Eur. J. Card. Thorac. Surg. — 1993. — V. 7. — Р. 313—318. 

Статья опубликована в журнале Медицинские новости