сотр. отдела липопротеидов ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ

Анализ результатов многочисленных многолетних исследований позволил выделить экспертам международных научных кардиологических обществ следующие факторы, повышающие риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов в будущем [1–3]:

стиль жизни – высококалорийное питание, обогащенное жиром, холестерином; табакокурение; избыточное потребление алкоголя; гиподинамия;

модифицируемые биологические и физиологические факторы – повышенное артериальное давление; повышенный уровень в плазме крови общего холестерина (ХС) за счет ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП); повышенный уровень триглицеридов (ТГ); гипергликемия (диабет); ожирение; тромбогенные факторы;

немодифицируемые личностные характеристики – возраст; пол; наличие в семье ИБС или других атеросклеротических заболеваний в возрасте моложе 55 лет у мужчин и моложе 65 лет у женщин; наличие клинических признаков ИБС или других атеросклеротических заболеваний.

Эксперты пришли к заключению, что данные эпидемиологических исследований могут быть использованы и в повседневной клинической практике.

Известно, что сочетание двухтрех или более факторов риска у одного человека резко повышает суммарный риск заболевания ИБС или вероятность возникновения острых осложнений (инфаркт миокарда, внезапная смерть и т.д.). Клинический прогноз течения болезни более неблагоприятен, если пациент имеет сочетание нескольких, даже умеренно выраженных факторов риска, чем даже очень высокий уровень одного фактора риска.

В связи с этим международные кардиологические общества рекомендуют практикующим врачам широко использовать определение величины суммарного риска (еще его называют общий, тотальный, глобальный) для прогноза развития атеросклеротических заболеваний и определения тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения.

Определение суммарного коронарного риска проводится в основном по шкалам двух крупнейших эпидемиологических проспективных исследований – Фремингемского (США) [4] и Мюнстерского исследования сердца (PROCAM) (Германия) [5]. Во Фремингемском исследовании для определения суммарного риска на ближайшие 10 лет используется математический алгоритм, где учитываются переменные величины следующих факторов риска: возраст, пол, курение, наличие ИБС, уровень общего ХС, систолическое артериальное давление.

Наибольшее распространение получили схемы в виде квадратов, по положению и окраске которых определяется предел суммарного риска у данного больного [1, 2, 6]. Влияние таких факторов риска, как сниженный ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП) (менее 1 ммоль/л, т.е. 39 мг/л для мужчин и менее 1,1 ммоль/л, т.е. 43 мг/дл для женщин), повышенный уровень триглицеридов (ТГ) (выше 2 ммоль/л, т.е. 180 мг/дл), а также наличие сахарного диабета, семейной гиперлипидемии или случаев ИБС у близких родственников в относительно молодом возрасте предлагалось учитывать, повышая пределы установленного по квадратам риска до следующего уровня, т.е. достаточно приблизительно.

Схема определения индивидуального суммарного (общего) риска коронарных осложнений в ближайшие 10 лет (таблица NCEP)

Значительно более точные данные по определению суммарного риска на ближайшие 8 лет дает применение математической модели исследования PROCAM в виде компьютерной программы CERCA (Coronary Events Risk Calculator) – калькулятор риска коронарных эпизодов. В этой программе при компьютерном подсчете суммарного коронарного риска используется значительно больше факторов риска: возраст, систолическое артериальное давление, ХС ЛНП (или общий ХС), ТГ, ХС ЛВП, курение, сахарный диабет в анамнезе, ИБС у родственников первого звена родства. Эта программа более информативна, но значительно менее доступна практикующим врачам. Наиболее простой и удобной для врачей и пациентов является схема определения индивидуального суммарного риска коронарных осложнений, опубликованная в III отчете экспертов Национальной образовательной программы по холестерину США (NCEP) “Высокий холестерин крови у взрослых – определение, клиническая оценка и лечение” (таблица) [7]. Таблица построена достаточно просто, так что может быть использована и доктором, и обученным им пациентом. По этой таблице [4] можно не только оценить суммарный риск коронарных осложнений в ближайшие 10 лет, но и проследить динамику суммарного риска в процессе лечения, т.е. оценить эффективность лечения в плане снижения основных факторов риска ИБС. При этом учитываются выраженные в единицах (или баллах) такие основные факторы ИБС, как пол, возраст, уровень ХС (дифференцированно по возрасту), уровень ХС ЛВП, значение систолического артериального давления (САД) (для пациентов, получающих и не получающих гипотензивное лечение).

Риск коронарных осложнений в ближайшие 10 лет определяется путем подсчета суммы единиц по всем учитываемым факторам риска (см. таблицу).

Мы провели сравнительное исследование определения суммарного коронарного риска с помощью компьютерной программы CERCA (по Мюнстерскому исследованию) и упрощенной таблицы NCEP (Фремингемского исследования). Оба метода использовали на двух группах пациентов – мужчин и женщин 40–59 лет с компонентами метаболического синдрома (МС): в 1_ю группу вошли 20 человек, а во 2_ю – 17.

Критерием включения в исследование было наличие следующих четырех признаков МС:

1) мягкая и умеренная артериальная гипертония (АГ): ДАД 90–105 мм рт. ст. и/или САД 140–180 мм рт. ст. на фоне медикаментозного лечения, которое было отменено за 2 нед до начала исследования. Больные лишь соблюдали рекомендации по питанию (ограничение соли, холестеринснижающая диета);

2) гиперлипопротеидемия (ГЛП): уровень в сыворотке крови общего ХС ЎЭ 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) и/или ТГ ЎЭ 2,3 ммоль/л (200 мг/дл);

3) ожирение по абдоминальному типу (АО), индекс массы тела (ИМТ) Кетле ЎЭ25 кг/м2 при соотношении окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) ЎЭ0,95 для мужчин и ЎЭ0,80 для женщин.

Исследование проводилось в течение 10 нед. Перед началом лечения (“точка 0”) больные были обследованы и случайным образом распределены на две параллельные группы: первые 2 нед больные в 1-й группе получали индапамид (Арифон, Servier, Франция) в дозе 2,5 мг/сут, во 2-й группе – атенолол (Атенолол, Norton Healthcare, Великобритания) в дозе 50 мг/сут. Через 2 нед (“точка +2”) больные были обследованы, в обеих группах к гипотензивному препарату добавлен гиполипидемический препарат симвастатин (Зокор, Merck Sharp & Dohme Idea Inc., США) в дозе 10 мг/сут. Обе группы получали сочетанную терапию в течение 8 нед, после чего было проведено завершающее обследование (“точка +10”).

По результатам каждого из трех обследований был определен суммарный риск – или с помощью компьютерной программы CERCA, или по таблице NCEP.

Средний уровень суммарного коронарного риска

Как показано на рисунке, при использовании обоих методов подсчета суммарного риска наиболее высокое значение этого показателя отмечалось у обследованных пациентов до лечения. Назначение гипотензивной терапии привело к некоторому достоверному снижению суммарного риска при лечении как индапамидом, так и атенололом. На фоне присоединения к гипотензивным препаратам симвастатина суммарный коронарный риск значительно снизился при подсчете по обеим шкалам: на 55–68% по данным компьютерной программы CERCA и на 50–56% по данным подсчета по таблице NCEP.

Исходя из вышеизложенного можно заключить, что в распоряжении врачей и пациентов появился простой инструмент для определения суммарного коронарного риска, который может быть использован врачом непосредственно на рабочем месте во время амбулаторного приема. С помощью этой таблицы пациенту может быть определена и продемонстрирована индивидуальная опасность сочетания имеющихся у него факторов риска и эффективность адекватной их коррекции.

И компьютерная прогностическая программа по данным Мюнстерского исследования PROCAM, и таблица определения коронарного риска NCEP (Фремингемского исследования) показали высокую эффективность использования симвастатина даже в дозе 10 мг в комбинации с гипотензивными препаратами для значительного (двукратного) снижения суммарного коронарного риска.