МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Тринадцати пациентам с аденокарциномой кардии, двум пациентам со сквамозной клеточной карциномой и троим пациентам с рецидивирующей карциномой свода желудка после проведённой хирургической операции были установлены пищеводные стенты с антирефлюксным клапаном. Спиральные стенты Z имели пористое покрытие из полиэстера и антирефлюксный клапан на нижнем конце, выполненный их мягкого полиуретана.

РЕЗУЛЬТАТЫ: У всех пациентов имплантация прошла успешно, у них исчезла дисфагия или значительно улучшилась способность глотать. Все пациенты могли проглатывать жидкую пищу, и никто из пациентов не жаловался на рефлюкс или синдром вздутия ("gas bloat" syndrome) перед смертью или окончанием их наблюдения. Только двое пациентов жаловались на небольшую изжогу. Последующие исследования с проглатыванием бария показали отсутствие значительного желудочно-пищеводного рефлюкса у всех пациентов. Смещений стентов не было зафиксировано.

ВЫВОДЫ: Пищеводный стент с антирефлюксным клапаном показал себя эффективным при лечении злокачественной обструкции кардии и обеспечивал хорошее прохождение пищи через пищевод, не смещаясь и не допуская значительного желудочно-пищеводного рефлюкса.

УСТАНОВКА раскрывающихся металлических стентов была признана методом выбора при паллиативном лечении злокачественных обструкций прищевода (1-16). У пациентов с неоперабельными опухолями кардии установка обычных пищеводных стентов обычно приводила к значительному желудочно-пищеводному рефлюксу, кроме того, такие стенты часто смещались (4,6,11,14). В нашей группе пациентов у 60% имел место желудочно-пищеводный рефлюкс. Наиболее частой жалобой у большинства этих пациентов был обратный заброс пищи в рот непосредственно после еды, что было очень неприятно. Мы создали пищеводный стент с пористым полиэстеровым покрытием и антирефлюксным клапаном и хотим представить предварительные результаты, полученные после установки этого стента 18 пациентам с неоперабельными опухолями кардии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С октября 1996 года по декабрь 1997 года мы пролечили 18 пациентов с неоперабельными опухолями кардии. Мы имплантировали им спиральные пищеводные стенты с пористым полиэстеровым покрытием и полиуретановым антирефлюксным клапаном (ELLA-CS; Hradec Kralove, Czech Republic) (Рис. 1). Из 18 пациентов было 16 мужчин и 2 женщины в возрасте от 48 до 87 лет (средний возраст 69,9 лет). У 13 пациентов была аденосаркома и у двух сквамозная клеточная карцинома кардии; опухоли поразили как дистальную часть пищевода, так и дно желудка (Рис. 2a, 2b). У трёх пациентов была рецидивирующая карцинома в области анастомоза после предшествующей резекции верхней части желудка. У всех пациентов развилась дисфагия. Дисфагия была классифицирована по шкале от 1 до 4 (0 - дисфагии нет, 1 - сохранена способность глотать твёрдую пищу, 2 - сохранена способность глотать жидкую пищу и жидкости, 4 - полная дисфагия, больной не способен проглотить даже слюну) (5,12,16). У большинства пациентов была дисфагия высокой степени; у семи пациентов была дисфагия 4 степени и у трёх - 3-ей. Опухоль была диагностирована рентгенографически или эндоскопически и подтверждена биопсией. Неоперабельность была подтверждена результатами эндосонографии, КТ и, при необходимости, МРТ. Вывод о неоперабельности делался на основе размеров опухоли, её отношения к окружающим тканям, её прорастания в соседние и наличие отдалённых метастазов.

Рис. 1. Спиральный пищеводный стент с сетчатым покрытием из полиэстера и уретановым
антирефлюксным клапаном (Ella-CS, Hradec Kralove, sch Republic).

В основу пищеводного стента с антирефлюксным клапаном взят спиральный стент Z, выполненный из нержавеющего стального сплава. Его длина 12 или 15 см, он состоит из тела длиной 10 или 13 см и шириной 2 см. У него имеется воронкообразное расширение длиной в 2 см не верхнем конце, которая достигает диаметра 3 см. Весь стент покрыт плотной сетью из полиэстера. Антирефлюксный механизм представляет собой 5-сантиметровый гибкий мягкий полиуретановый клапан, присоединённый в нижней части стента. 2 см этого клапана находятся поверх стента, а 3 см располагается свободно и продолжает стент (Рис. 1).

Стент заключён в оболочку диаметром 10 мм. Он надет на Тефлоновый катетер 8-F для введения, который имеет просвет для прохождения проводника диаметром 0,038 дюйма. У катетера для введения есть съёмная олива на его переднем конце и короткий силиконовый цилиндр, закреплённый вокруг него на 15 или 18 см выше оливы в зависимости от длины стента. Силиконовый цилиндр удерживает стент во время его высвобождения.

Стент вводится под контролем флуороскопа. Больному дают немного успокоительного и местно обезболивают глотку анестезирующим спреем. Область обструкции сначала расширяют баллонным катетером для аортального клапана, длиной 8 см, диаметром 20 мм (William Cook Europe, Bjaeveskov, Denmark). Обычно расширяют до 12-15 мм, что позволяет безопасно и легко ввести и вывести установочную систему. Длина стента выбирается таким образом, чтобы каудальный и краниальный концы выступали как минимум на 3 см за края стеноза. Стент устанавливается с использованием кожным меток и раскрывается после удаления оболочки и удержания катетера для введения.

После установки стента необходимо исследовать функцию глотания в вертикальном положении и положении Тренделенбурга с использованием Гастрографина (Gastrografin) (Schering, Berlin, Ger-many). Затем пациента выписывают, он находится под клиническим наблюдением, ему проводят исследования функции глотания с барием каждый месяц.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Установка пищеводного стента с антирефлюксным клапаном прошла успешно у всех 18 пациентов (Рис. 2c). У одного пациента первый стент, установленный в неоптимальной позиции, был удалён эндоскопически и был правильно установлен другой стент. Выполненное позднее исследование глотания с использованием Гастрографина показало, что через стентированный участок кардии пища проходит свободно и через клапан не происходит заброс её обратно в пищевод, даже в позиции Тренделенбурга (Рис. 2d). Однако у четырёх пациентов имел место небольшой рефлюкс Гастрографина через отверстия полиэстерового покрытия при длительном нахождении больного в положении на спине.

Клинически дисфагия уменьшилась у всех больных по крайней мере на 2 пункта. Ни один из пациентов не отмечал рефлюкса пищи или чувства переполнения в верхней части желудка или невозможность отрыгнуть. Два из четырёх пациентов с незначительным рефлюксом Гастрографина через отверстия в полиэстеровом покрытии стента отмечали лёгкую изжогу. Ежемесячное исследование глотательной функции с барием показало хорошую проходимость стентированной кардии.

Ни у кого из пациентов не было рецидива дисфагии к настоящему моменту или к моменту смерти. 6 пациентов были живы к 54-126 дню после имплантации. 12 пациентов умерли на 14-221 день после имплантации, в среднем прожив 118 дней. В одном случае причиной смерти была дисфункция печени и в одиннадцати - прогрессирующая кахексия.

Рис. 2. 70-летний мужчина с неоперабельной карциномой в дистальной части пищевода, кардии и дне желудка, которому успешно имплантировали антирефлюксный стент. После имплантации у больного исчезла дисфагия 3 степени и не рецидивировала в течение 6 месяцев. (a) Исследование глотания с барием, выполненная в вертикальном положении выявило опухолевую обструкцию дистальной части пищевода и кардии. (b) Бариевая проба в положении на спине выявила давление опухоли на дно желудка. (c) Бариевая проба после установки стента с антирефлюксным клапаном показала расширение участка опухолевой обструкции и возможность свободного прохождения пищи через пищевод в желудок. (d) Бариевая проба в положении Тренделенбурга не выявила пищеводного рефлюкса.

ОБСУЖДЕНИЕ

Пищеводные стенты широко применяются среди пациентов для лечения обструкций нижней части пищевода (1-16). При установке в дистальной части пищевода, многие стенты проваливаются в желудок. Из более 100 пациентов с различными поражениями пищевода, которым мы установили стенты, у 32 стент провалился в желудок. Раньше мы использовали непокрытые нитиноловые стенты Ultraflex (Medi-teen/Boston Scientific, Natick, MA), а затем попробовали спиральные стенты, покрытые полиуретаном. 60% пациентов, которым установили стент в области кардии, отмечали значительный рефлюкс пищи в пищевод сразу же после еды и значительную отрыжку, даже на фоне приёма антацидов, ингибиторов протонного насоса или блокаторов H2. Спиральные стенты с полиуретановым покрытием также были значительно подвержены смещению, возможно из-за их мягкой оболочки.

Мы поменяли оболочку спирального стента на полиэстеровую, она хорошо прикрепляется к внутренней поверхности пищевода и её дефектам. Мы не выявили ни одного случая смещения этого стента в группе из 49 пациентов, включая 18 вышеупомянутых больных, которым стент был введён в область кардии. Тем не менее, стент с покрытием из полиэстера не подходит для лечения свищей пищевода.

Антирефлюксный клапан был разработан для предотвращения заброса пищи из желудка в пищевод, он закреплён на дистальном конце стента, обращённом в желудок. Сделанный из мягкого полиуретана, клапан легко закрывается при давлении желудочного содержимого и предотвращает рефлюкс. Также по причине своей мягкости, клапан легко открывается, чтобы пропустить пищу из пищевода. Мы не изучали случаи обструкции стента пищей, что описал Saxon и колл. при использовании сравнительно жёсткого клапана (11).

У сочетания полиэстерового пористого покрытия и антирефлюксного клапана есть и другие преимущества, как впрочем, и недостатки. Предотвращается синдром вздутия ("gas bloat" syndrome), проявляющийся болями в эпигастрии и невозможностью отрыгивать; он наблюдается у пациентов после антирефлюксных процедур (17,18). Пористое полиэстеровое покрытие позволяет желудочным газам проникать в пищевод. Пористое покрытие не может предотвратить попадание жидкости из желудка в пищевод, поэтому некоторым пациентам необходимо назначить антацидные средства.

Использование пищеводного стента с антирефлюксным клапаном предотвращает смещение стента и значительный рефлюкс и в тот же время обеспечивает антеградный пассаж пищи через пищевод у пациентов с злокачественными опухолями кардии. Тем не менее, для окончательной оценки необходимо продолжать исследование.

Ссылки

1. Song HY, Choi, КС, Cho BH, Ahan DS, Km KS. Esophagogastric neoplasms: palliation with a modified Gianturco stent. Radiology 1991;180:349-354.
2. Neuhaus H, Hoffmann W, Dittler HJ, et al. Implantation of self-expanding esophageal metal stents for palliation of malignant dysphagia. Endoscopy 1992; 24:405-410.
3. Cwikiel W, Stridbeck H, Tranberg KG, et al. Malignant esophageal strictures: treatment with a self-expanding nitinol stent. Radiology 1993; 187:661-665.
4. Knyrim К, Wagner HJ, Bethge N, Keymling M, Vakil N. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N Engi J Med 1993; 329:1302-1307.
5. Wu WC, Katon RM, Saxon RR, et al. Silicone-covered self-expanding metallic stents for the palliation of malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistulas:experience in 32 patients and a review of the literature. Gastrointest Endosc 1994; 40:22-33.
6. Song HY, Do YS, Han YM, et al. Covered, expandable esophageal metallic stent tubes: experiences in 19 patients. Radiology 1994; 193:689-695.
7. Grund KE, Store WD, Becker HD. Highly flexible self-expanding meshed metal stents for palliation of malignant esophagogastric obstruction. Endoscopy 1995; 27:486-494.
8. Ell С, May E, Hahn G. Gianturco -Z stents in the palliative treatment of malignant esophageal obstruction and esophagotracheal fistulas. Endoscopy 1995; 27:495-500.
9. Watkinson AF, Ellul J, Entwisle K, et al. Esophageal carcinoma: initial results of palliative treatment with covered self expanding endoproth-eses. Radiology 1995; 195:821-827.
10. Kocher M, Diouhy M, Duda M, et al. Treatment of esophageal stenosis with nitinol stents. Ces Radiol 1995; 49:219-224.
11. Saxon RR, Barton RE, Katon RM, et al. Treatment of malignant esophageal obstructions with covered metallic Z-sents: long term results in 52 patients. JVIR 1995; 6:747-754.
12. Winkelbauer FW, Schon R, Niederle B, et al. Palliative treatment of obstructing esophageal cancer with nitinol stents: value, safety, and long-term results. AJR 1996; 166:79-84.
13. Vaiek V, Vomela J, Benda K, et al. Treatment of patients with inoperable esophageal stenosis by insertion of an expansible metal stent. Ces Radiol 1996; 50:241-247.
14. Acunas В, Rozanes 1, Akpinar S, et al. Palliation of malignant esophageal strictures with self-expanding nitinol stents: drawbacks and complications. Radiology 1996; 199:648-652.
15. Schmassman A, Meyenberger С, Knuchel J, et al. Self-expanding metal stents in malignant esophageal obstruction: a comparison between two stent types. A-m J Gastro-enterol 1997; 92:400-406.
16. Adam A, Ellul J, Watkinson AF, et al. Palliation of inoperable esopha geal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997;202:344-348.
17. Hiebert AC. The recognition and management of gastroesophageal reflux without hiatal hernia. World J Surg 1977; 4:445-451.
18. Rossetti M, Hell K. Fundoplication for treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1977; 4:439-444.

http://endomedium.ru/stents.php