Этиология и патогенез.

Первичное ожирение развивается при избыточной калорийности пищи, главным образом за счет животного жира и углеводов, и нарушениях режима питания (прием основной доли суточного рациона в вечерние часы). При резком ограничении физической активности ожирение может развиться на фоне приема пищи невысокой калорийности, но превышающей энерготраты. Важное значение имеет наследственный фактор. Нередко ожирение носит семейный характер.

Вторичное ожирение может развиться при гипотиреозе вследствие пониженного расхода энергии организмом, при инсулиноме из-за полифагии, возникающей при гипогликемии, при синдроме Кушинга в результате усиления процессов липогенеза. Церебральная форма вторичного ожирения при синдромах Лоренса-Муна-Бидля, Прадера-Вилли, адипозогенитальной дистрофии обусловлена развитием полифагии в результате нарушенной центральной регуляции пищевого центра.

Патогенез ожирения сводится к нарушению регуляции баланса энергии с повышением способности к образованию жира из экзогенно вводимых жиров и углеводов, отложению его в жировых депо и затруднению его мобилизации. Термогенез при ожирении не нарушен, но для мышечной работы больных требуются большие, чем в норме, затраты энергии.

Первичное ожирение приводит к значительным метаболическим нарушениям. Оно характеризуется гиперинсулинизмом и нарушением толерантности к глюкозе, инсулинрезистентностью, увеличением содержания в крови свободных жирных кислот, склонностью к кетогенезу при голодании.

Клиническая картина.

В зависимости от выраженности симптомов выделяют 4 степени первичного ожирения: I степень – масса тела превышает нормальную на 15-29%; II степень – на 30-49%; III степень – на 50-100%; IV степень – более 100%.

В начальной стадии самочувствие больного не нарушается. С увеличением массы тела появляются утомляемость, слабость, иногда апатия, одышка, сонливость, повышенный аппетит. На ранних этапах наблюдаются отложения избыточной жировой ткани на туловище, бедрах, лице, а при прогрессировании ожирения – в области предплечий и голеней. При III-IV стадиях кожные складки в области живота и спины имеют вид свисающих участков кожи большой толщины. Рано развиваются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы; возможны дистрофия миокарда, коронарная ишемия, а также ишемия мозга и нижних конечностей, обусловленные атеросклерозом. Часто возникают артериальная гипертензия, варикозное расширение вен, тромбофлебит, лимфостаз нижних конечностей. Больные чаще страдают острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, хроническим бронхитом, пневмосклерозом.

Характерна гиперсекреция желудочного сока, сопровождающаяся гиперхлоргидрией и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Часто встречается жировая инфильтрация печени, которая может сочетаться с холециститом и холангитом. У 2/3 больных отмечаются никтурия и изостенурия, нередко на фоне высокой относительной плотности мочи.

Изменения в работе опорно-двигательного аппарата характеризуются развитием артрозов, связанных с обменными нарушениями и увеличением нагрузки на суставы. Почти одинаково часто поражаются мелкие и крупные суставы, развиваются остеохондроз и спондилоартроз.

Нарушение водно-солевого обмена сопровождается задержкой жидкости в организме, что, по-видимому, связано с гиперинсулинемией. Первичное ожирение оказывает выраженное влияние на состояние желез внутренней секреции, вызывая гиперинсулинемию и гиперкортицизм.

Вторичное ожирение имеет особенности, обусловленные основным заболеванием.

При синдроме Кушинга наблюдается быстрое, прогрессирующее увеличение массы тела с характерным перераспределением подкожной жировой клетчатки (избыточное отложение на лице и туловище при худых конечностях). На коже живота и бедер, в подмышечных областях, иногда на ягодицах имеются красные и белые полосы растяжения, фолликулиты. Характерны круглое красное лицо, очаговая или тотальная алопеция, аменорея, резкое снижение потенции и либидо. АД повышено, особенно диастолическое. Экскреция с мочой 17-ОКС резко повышена, содержание кортизола в крови в 2-3 раза выше нормы.

Гипотиреоидное ожирение обусловлено снижением липолитической активности жировой ткани и замедлением всех обменных процессов.

Гипоовариальное ожирение развивается у 30-60% женщин, перенесших овариэктомию, а также находящихся в менопаузе. Избыток жировой подкожной клетчатки наблюдается преимущественно на животе, бедрах, иногда груди.

Церебральное ожирение характеризуется быстрым прогрессированием, избыточным отложением жировой ткани на туловище и конечностях. Полосы растяжения наблюдаются редко, но трофические нарушения кожи отмечаются у многих больных. Кожа выглядит цианотичной, нередко возникает гипотермия, сменяющаяся субфебрилитетом.

Своеобразной формой церебрального ожирения является болезнь Барракера-Симонса, характеризующаяся избыточным отложением жировой клетчатки, главным образом на бедрах и ногах в виде галифе при резко выраженной худобе верхней половины туловища и лица.

Диагностика.

Степень ожирения определяют с помощью таблиц нормальной массы тела в зависимости от роста. Используют различные формулы (Брока, Брейтмана), основанные на определении массы тела и толщины кожной складки специальным прибором – калипером. Можно пользоваться формулой или индексом Кетле (индекс Кетле – масса (кг), разделенная на рост (м), в квадрате). Индекс выше 30 у мужчин и выше 28,6 у женщин дает основание подтвердить диагноз ожирения. У человека с нормальной массой тела жировая масса составляет 15%, при ожирении она увеличивается до 50% и более.

Лечение всегда комплексное.

Его цель – создание в организме отрицательного энергетического баланса путем резкого ограничения калорийности пищи, прежде всего за счет уменьшения поступления животного жира и углеводов, особенно рафинированных, и повышения физической активности для возможно более значительного уменьшения массы тела. Пределом уменьшения калорийности суточного рациона является 600-800 ккал. Такая диета содержит физиологическую квоту белка и назначается только в стационарных условиях сроком не более 2 нед. Чаще используют рацион, энергетическая ценность которого 1700-1800 ккал. Редукция калорийности до 1200-1300 ккал возможна при тяжелых степенях ожирения. При уменьшении содержания жира в рационе до минимальной физиологической квоты (60 г) соотношение растительного и животного жира должно быть равно 1:1. Ограничивают потребление углеводов, а рафинированные продукты (сахар, мед, кондитерские изделия) исключают полностью. Количество хлеба также ограничивают до 100-150 г. Всю пищу готовят без соли, больному выдают 3-5 г соли для подсаливания готовых блюд. Очень важно дополнительно назначить комплексные препараты витаминов (“Ундевит”). Питание должно быть дробным, 5-6-разовым. В промежутках между основными приемами 2-3 раза дают небольшое количество малокалорийной пищи (яблоки, обезжиренный творог, ягоды, овощные салаты без масла).

В случае резкого повышения аппетита в первую половину дня принимают анорексигенные препараты (фепранон, дезопимон, теронак) с учетом противопоказаний (глаукома, артериальная гипертензия, психоневрологические расстройства, сердечная и почечная недостаточность). При первичном ожирении можно использовать препараты тиреоидных гормонов (тиреоидин, трийодтиронин) под тщательным контролем. При лечении ожирения, сочетающегося с диабетом, широко применяют бигуаниды, которые способствуют уменьшению массы тела, торможению всасывания в кишечнике, усилению его моторики, анорексическому эффекту, снижению гиперинсулинемии, подавлению глюконеогенеза в печени. Наиболее целесообразно назначать бутилбигуанид (буформин) и диметилбигуанид (глюкофаг, метформин).

При вторичном ожирении проводят аналогичное лечение наряду с терапией основного заболевания.

Лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия) при ожирении малоэффективно, так как после голодания масса тела очень быстро вновь увеличивается.

Лечебная физкультура – обязательная составная часть лечебного комплекса. Ее действие основано на повышении энерготрат, восстановлении всех видов обмена, усилении липолитических процессов, улучшении функции всех органов и систем. Вид физических упражнений, их объем и темп, интенсивность нагрузки и форма проведения занятий зависят от сопутствующих заболеваний (особенно от состояния сердечно-сосудистой системы), возраста, пола и физической подготовки больного.

Источник: www.zdorovih.net