at.tut.by  

Ранее тактика при ЯГДК была активно-выжидательной, а сейчас общепринята активная тактика.

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ГДЯК, прежде всего, необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. У пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно эффективным методом консервативного гемостаза, может считаться только эндоскопическая остановка кровотечения. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-36 часов. Затянувшаяся консервативная терапия часто приводит к запоздалому оперативному вмешательству, обуславливает высокую послеоперационную летальность (до 35 %).

Исходя из вышесказанного тактика лечения больных с ГДЯК следующая:

1). Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением, не поддающимся эндоскопическому гемостазу и больные с ранним рецидивным кровотечением (все эти больные cразу направляются в операционную, где и проводим все дальнейшие лечебные мероприятия, в том числе и эндоскопический гемостаз). В этой категории больных выделяются три группы:

1 группа — больные молодого и среднего возраста, имеющие длительный язвенный анамнез, безуспешную консервативную терапию, без серьёзных сопутствующих заболеваний на фоне относительно стабильных показателей гемодинамнки. В таких случаях выполняется радикальная операция: для желудка — резекция желудка, для дуоденальной язвы — как правило, ваготомия с иссечением язвы.

II группа (больные с крайне неустойчивыми показателями гемодинамики, тяжелой сопутствующей патологией, наличием выраженных конкурирующих заболеваний) оперативное вмешательство выполняется вынужденно с единственной целью — хирургической остановки продолжающегося или рецидивировавшего кровотечения. Объём операции минимальный — гастро - или гастродуоденотомия и прошивание кровоточащего сосуда в язве.

Первой и второй группе больных экстренное оперативное вмешательство показано:

1). В первые 2 часа от поступления при продолжающемся кровотечении и неудавшейся попытке его эндоскопического гемостаза;

2). В первые 2-5 часов от поступления, когда а) имелась массивная кровопотеря плюс нестабильный гемостаз; б) массивная кровопотеря плюс эндоскопически достигнутый временный гемостаз при артериальном кровотечении. Указанные 5 часов использовали для того, чтобы перелить кровь и восполнить ОЦК. В противном случае повторное кровотечение, наслаиваясь на уже бывшую массивную кровопотерю, приводило к срыву достигнутой нестойкой стабилизации и операция носила характер операции "отчаяния".

3). При рецидиве кровотечения в стационаре — независимо от времени начала предыдущего кровотечения. Повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью эндоскопического гемостаза предпринимали при отказе пациента от экстренной операции, а также у самой тяжелой категории больных, когда принципиально принято решение о неоперабельности (см. ниже).

В 111 группу входят больные (у которых риск общей анестезии превышает риск операции) со следующей сопутствующей патологией:

1. Недостаточность кровообращения III степени.

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Гипертоническая болезнь III ст. с нарушением кровообращения 11Б-Ш степени.

5. Легочно-сердечная недостаточность с недостаточностью кровообращения 11Б- III ст.

6. Декомпенсированный цирроз печени, гепатоцеллюлярную недостаточность тяжелой степени.

7. Поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности III степени.

8. Сахарный диабет в стадии клинико-метаболической декомпенсации с кетоацидозом, диабетическая кома.

Всем больным 111 группы при клинике профузного кровотечения и неудавшейся попытки эндоскопического гемостаза - показано экстренное оперативное лечение по жизненным показаниям. Объем оперативного вмешательства минимальный.

Исключением может быть, когда больной находится в терминальном состоянии при клинике капиллярного кровотечения. В данном случае в течение одного часа от поступления больного в стационар, надо создать консилиум для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. В рабочее время в консилиум должны входить: нач.мед, зав хо, зав ОАРИТ, лечащий врач, терапевт (чья сопутствующая патология превалирует). По дежурству если не удается собрать вышеперечисленных специалистов в течение часа, то консилиум создается из дежурных хирургов, дежурного реаниматолога, дежурного терапевта. Цель консилиума решить вопрос об обоснованности повторной попытки остановить капиллярное кровотечение не оперативным путем (консилиум это может разрешить делать на срок не более 3 часов). А эти 3 часа использовать для коррекции жизненно важных функций организма (это можно будет назвать в последующем и предоперационной подготовкой). А если за это время кровотечение не остановилось, то выполняется операция отчаяния (в этой группе самая большая послеоперационная смертность).

2). Срочным оперативным вмешательствам подлежат следующие больные. В этой категории выделяются две группы больных:

1 группа - больные младше 70 лет и без выраженных конкурирующих заболеваний (при которых оперативное лечение не выполнимо).

2 группа - больные старше 70 лет или с выраженными конкурирующими заболеваниями. Этой группе срочное оперативное лечение не показано.

Срочное оперативное лечение показано 1 группе больных и производится в течение 6-36 часов от поступления в стационар при:

1).Наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, несмотря на достигнутый временный эндоскопический гемостаз.

2).При клинически неустойчивом гемостазе, который выражался в отсутствии признаков нормализации гематологических показателей, несмотря на переливание более 1 литра эритроцитарной массы в течение 12 часов.

3).При наличии у больного редкой группы крови с остановившимся тяжелым кровотечением.

3).Отсроченные оперативные вмешательства выполняются через 12-14 суток от поступления, после соответствующего обследования и подготовки пациента к операции. Срочное оперативное лечение называть плановым нельзя, так как после экстренной госпитализации, перенесенной кровопотери, достигнутое благополучное состояние больного весьма хрупкое. Эта ситуация требует от хирурга безошибочного исполнения оперативного вмешательства, когда любые промахи и недочеты непростительны. Резерв у больного слишком мал, чтобы компенсировать вероятные осложнения. В плановой хирургии такие ситуации достаточно редки.

Показанием к отсроченному оперативному лечению является у больных нахождение показаний к плановому оперативному лечению язвенной болезни.

Показания для планового оперативного лечения при язвенной болезни желудка:

1. Пенетрация язвы в соседние органы без образования внутренних свищей.

2. Рецидив язвы после ее ушивания.

3. Кровотечение в анамнезе.

4. Безуспешность консервативной терапии в течение 3 месяцев с момента выявления язвы.

5. Сочетания язвы желудка и язвы 12пк(2 тип по Johnson).

6. Язвы пилорического канала(3 тип по Johnson).

Показания для планового оперативного лечения при язвенной болезни 12п. кишки:

1. Пенетрация язвы в соседние органы без образования внутренних свищей.

2. Рецидив язвы после ее ушивания.

3. Кровотечение в анамнезе.

4. Хроническая постбульбарная язва.

5. Длительный язвенный анамнез и безуспешность консервативной терапии в течение 2лет (периодически в стационаре).

6. Язвенная болезнь с непрерывным типом кислотопродукции, декомпенсированной кислотонейтрализующей функцией антрального отдела, а также при компенсации последней, но отрицательной реакции на атропин.

Шкала подсчета для выявления высокого риска рецидива кровотечения при нестабильном гемостазе.

При помощи этой шкалы подсчета определяются больные, которым показано срочное оперативное лечение (см. выше). На основании признаков определяется вероятный процент рецидива (%):

А. Клинические признаки:

Коллапс в анамнезе – 35,3%.

2. Когда кровавая рвота и (или) мелена за сутки была 2 и более раз – 16,6%.

Б. Лабораторные признаки:

1. Если Hb, Эr в первые 48 часов от начала клиники кровотечения стали: Hb менее 100 гл, Эr менее 2,5 то процент рецидива – 16%.

В. Эндоскопические признаки:

Размер диаметра язвенного дефекта:

а) для 12п.к. более 1,0 см – 31,4%

б) для желудка: если от 1,0 до 2,0 см – 12,7% , а если более 2,0 см – 50%

Локализация язв:

а) 12п.к. задняя стенка – 26,3%

б) желудка: в/3, или на задней стенке, или вдоль большой или малой кривизны – 33%

При первичной ФГДС:

а) признаки нестабильного гемостаза – 12,9%

б) признаки продолжающегося кровотечения, но остановлено эндоскопически – 26,8% .

Определить процент рецидива можно суммируя вышеперечисленные проценты (%) по каждому признаку, и если сумма более 50% - то риск рецидива высокий, а если сумма более 80% - то риск рецидива достоверный. При риске рецидива более 50% - больному предлагать оперативное лечение в срочном порядке, но если больной категорически отказывается, это должно быть занесено в историю болезни.

Классификация язвенной болезни желудка (по H.D.Johnson 1957 год и Г.П.Шороху):

1 тип. Язвы малой кривизны тела желудка (медиогастральные язвы).

2 тип. Язвы желудка с наличием язв 12п.к.

3 тип. Язвы препилорического отдела желудка.

4 тип. Кардиальные язвы.

5 тип. Множественные язвы желудка.

Общепринятой хирургической классификации язвенной болезни 12п.к. нет.

Рекомендуемая интраоперационная тактика. При кровоточащей язве желудка:

Для 1 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Б-1.

Для 2 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру–Финстереру.

Для 3 типа: операции выбора – пилоросохраняющие резекции по Шалимову – Маки или по Саенко – Горбашко, или выполняется резекция 2/3 желудка по Бильрот-1.

Для 4 типа: операции выбора – проксимальная резекция желудка, лестничная резекция желудка, субтотальная резекция желудка, гастрэтомия (выбор этих операций зависит от расстояния локализации язвы от пищевода).

Для 5 типа: здесь чаще острые язвы, поэтому лечение более консервативное. Но если не удалось остановить кровотечение эндоскопически, то показано: гастротомия, прошивание или иссечение кровоточащих язв и одновременно стволовая ваготомия с пилоропластикой.

Рекомендуемая интраоперационная тактика при кровоточащей язве 12п.к.:

Операция выбора – иссечение кровоточащей язвы с дуоденопластикой и СПВ. А если язва 12 п. к-ки локализована на задней стенке и удалима свободно – то резекция 2/3 желудка по Б-1; если низкая язва 12 п. к-ки – то резекция 2/3 желудка на выключение по Гофмейстеру – Финстереру.

Прошивание кровоточащей язвы 12 п.к. или желудка делать только у ослабленных больных с выраженной сопутствующей патологией или крайне нестабильной гемодинамикой. После прошивания язвы рецидив кровотечения в стационаре около 30% и повторное оперативное вмешательство выполняется потом чаще на декомпенсированном больном, что приводит к высокой по летальности.

ФГДС при ЯГДК.

Клиника или подозрение на ЯГДК является абсолютным показанием к экстренной ФГДС.

Абсолютные противопоказания к ФГДС:

Терминальное состояние пациента.

Заболевания пищевода с сужением (рубцовая стриктура пищевода).

Категорический отказ больного (взять расписку).

Относительные противопоказания к ФГДС:

Инфаркт миокарда острый период.

ОНМК острый период.

ССН и ДН – 111 степени.

Психические нарушения.

Аневризма аорты больших размеров.

Если принимал пищу до 6 часов от исследования.

Forrest classification (pиск для кpовоточащих язв)

• активное кровотечение

   - F1a струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение (active bleeding (sputing hemorrhage))

   - F1b венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение (active bleeding (oozing hemorrhage))

• состоявшееся кровотечение (приравнивается к нестабильному гемостазу)

   - F2a видимый тромбированный сосуд (visible vessel-pigmented protuberance)

   - F2b фиксированный тромб или сгусток (adherent clot)

   - F2c геморрагическое пропитывание дня язвы (black base)

• состоявшееся кровотечение (приравнивается к стабильному гемостазу)

   - F3 чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков (no stigmata)

Продолжающееся кровотечение, эндоскопические признаки:

Если из язвы наблюдается кровотечение: струйное, ламинарное или капиллярное (бывают венозные или артериальные); из краев или дна язвы; подтекание крови из-под рыхлого красного тромба.

Накапливающееся кровь в желудке или 12п.кишке при постоянной аспирации без видимого источника кровотечения.

Алая кровь (или сгустки алой крови) в желудке или 12п.кишке.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, нестабильный гемостаз:

Язва прикрыта сгустком крови разного цвета, подтекания крови нет, свежей крови в просвете нет («кофейная гуща» это не свежая кровь).

Язва с пеньком сосуда, к которому фиксирован тромб красного или коричневого цвета.

В кратере язвы виден пульсирующий сосуд или сосуды розового цвета.

Дно язвы покрыта фибрином или гемосидерином, но виден пульсирующий пенек сосуда.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, стабильный гемостаз:

Дно язвы покрыто фибрином.

Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы) в желудке или 12п.к. крови нет.

Дно язвы покрыто фибрином, но видны мелкие тромбированные не пульсирующие сосуды (в виде черных точек).

При спонтанно остановившимся кровотечении, в зависимости от времени, эндоскопически находим:

До 2 часов: сгустки крови свежие, тромб рыхлый красного цвета.

От 2 до 6 часов: «кофейная гуща», тромб красного или коричневого цвета.

От 6 до 12 часов: желудок и 12п.кишка свободны («кофейной гущи» нет), тромб черного цвета (покрыт гемосидерином).

От 12 до 24 часов: язва покрыта фибрином.

Алгоритм эндоскопического исследования с элементами тактики.

Если при первичной ФГДС выявлено продолжающееся кровотечение, то проводится эндоскопический гемостаз. Потом, если остановили кровотечение эндоскопически, то обязательный ФГДС-ческий контроль через 4-6 часов, а если не остановили – экстренная операция. На контрольной ФГДС, если рецидива кровотечения нет – решить вопрос о срочном оперативном лечении или консервативном лечении, если выявлен рецидив кровотечения – показано экстренное оперативное лечение (повторную попытку эндоскопического гемостаза делать только при отказе больного от операции или при наличии абсолютных противопоказаний к операции).

Если при первичной ФГДС выявлено состоявшееся кровотечение, то при нестабильном гемостазе провести профилактический эндоскопический гемостаз с ФГДС-ческим контролем через 4-6 часов и решить вопрос о тактике дальнейшего лечения. А если при первичной ФГДС стабильный гемостаз, то эндоскопический контроль через 10-12 суток.

Оценка степени тяжести кровопотери.

Принято выделять три периода изменений объемных компонентов крови после кровопотери:

1период: первые двое суток, гиповолемия обусловлена уменьшением глобулярного объема и объема плазмы.

2 период: 3 – 5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический характер (объем плазмы к этому времени обычно восстанавливается, а клеточный объем нет). И только в этот период мы можем судить о степени кровопотери по общему анализу крови.

3 период: с 6-ых суток, характеризуется медленным восстановлением глобулярного (клеточного) объема.

Три степени объема кровопотери:

1 ст. Легкая кровопотеря (объем кровопотери до 1000 мл): дефицит ОЦК до 20%, состояние больного удовлетворительное.

2 ст. Средняя кровопотеря (объем кровопотери до 2000 мл): дефицит ОЦК от 20 до 30%, состояние больного средней ст тяжести, компенсированный метаболический ацидоз.

3 ст. Тяжелая кровопотеря (объем кровопотери свыше 2000 мл): дефицит ОЦК более 30%, состояние больного тяжелое, метаболический и дыхательный ацидоз.

Оценка степени тяжести кровопотери:

1). В первые 12 часов от начала кровотечения степень кровопотери можно определить только по индексу Альтговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5 – 0.7 .

Если индекс Альтговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альтговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альтговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20 – 30% ОЦК.

Если индекс Альтговера более 1.5, то кровопотеря более 30 – 40% ОЦК.

Для оценки степени кровопотери в это время также используется следующая формула:

П=К + 44 lg ШИ,

где П - величина кровопотери в %,

К - коэффициент, равный 27 при желудочно-кишечном кровотечении; 33 при полостных кровотечениях; 24 - при ранениях конечностей; 22 - при поражении грудной клетки.

ШИ - шоковый индекс, равный отношению частоты пульса к систолическому давлению.

2). Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:

V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1) Где: V – объем кровопотери в мл.; P – вес больного в кg.; * - знак умножения; q – коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65; Эr1 – эритроциты в норме; Эr2 – эритроциты у больного. Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .

3). Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то объем кровопотери можно определить по Hb, Ht, Эr из таблицы: Показатель кровопотери Степень кровопотери  

легкая

средняя тяжелая 1. Количество эритроцитов в крови больного, 12 х10 / л

не менее 3,5

2,5-3,5

менее 2,5 2. Уровень гемоглобина, г/л

более 100

80-100 менее 80 3. Частота пульса в 1 минуту

до 80

80-100 выше 100 4. Систолическое АД, мм.рт.ст

более 110

90-100 менее 90 5. Гематокрит, %

более 30

25-30 менее 25

Инфузионно-трансфузионная терапия.

При кровопотери средней и тяжелой степени необходимо троекратно возместить потерянный объем крови в течение суток. Соотношение колойдов к кристалойдам, как 1:1. Притом в кристалойдах соотношение глюкозы к солевым растворам должна быть, как 1:1. А в колойдах соотношение СЗП к полиглюкину, как 1:1 при средней кровопотери и 2:1 при тяжелой кровопотери.

Глюкозу надо вводить с инсулином и KCl, это улучшает усвоение тканями глюкозы и уменьшает метаболический ацидоз. Эr масса переливается по показаниям.

Показание к переливанию Эr массы:

1). При 2 ст острой кровопотери с продолжающимся кровотечением или при нестабильном гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения.

2). При 3 ст острой кровопотери.

Схема консервативного лечения:

Пример первоначальной инфузионной терапии при поступлении больного в стационар с остановленным кровотечением средней ст тяжести без выраженной сопутствующей патологии (инфузионно-трансфузионная терапия рассчитана на 8-12 часов):

Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml

Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 4,0 ml

Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100,0 ml

Sol. NaCl 0,9% - 100,0 ml

Sol. CaCl2 10% - 10,0 ml

СЗП одногрупная – 300 ml

Sol. Glucosi 10% - 400,0 ml

Insulini 10 ED

Sol. KCl 7,5% - 10,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5% - 3,0 ml

Sol. Thiamini chloridi (B1) 2,5% - 1,0 ml

Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100,0 ml

Sol. Chlasoli (Ringeri и т.д.) – 400,0 ml

СЗП одногрупная – 300 ml

Sol. Glucosi 10% - 400,0 ml

Insulini 10 ED

Sol. KCl 7,5% - 10,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5% - 2,0 ml

Sol. Pyridoxini (B6) 5% - 1,0 ml

За первые сутки при средней кровопотери должно быть перелито не менее 3000,0 ml колойдно-кристалойдных растворов.

Схема в/м инъекций (гемостатическая терапия):

Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки (критерий отмены – переход из нестабильного гемостаза в стабильный).

Sol. Vikasoli 1% - 1,0 ml; в/м по 1,0 ml 1-2 раза в сутки в течение 3-4 суток не более (назначение в большей дозировке или более продолжительное время не целесообразно).

Sol. Acidi aminocapronici 5% по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки.

Схема per os лечения:

Антисекреторные средства (если больного решено вести консервативно, то назначать с момента поступления):

А). М-холинолитики:

-неселективные:

-Sol. Atropini 0,1% - 1,0 ml п/к по 0,5-1,0 ml 2-3 раза в сутки.

-селективные:

-Гастроцепин (пирензепин) т. по 0,025 и 0,05; назначать по 50 мг перед завтраком и перед сном (т.е. по 50 мг 2 раза в сутки).

В). Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

-Циметидин (гистодил, беломет, тагамет, ацилок) т. по 0,2; назначать по 200 мг 3 раза сразу после еды или во время еды и 400 мг на ночь (т.е. 1000 мг в сутки).

-Ранитидин (ранисан, ацилок Е, зантак, ранигаст) т. по 0,15; назначать по 150 мг утром после еды и 300 мг на ночь.

-Фамотидин (ульфамид, пепсид) т. по 0,02 и 0,04; назначать по 20мг утром и по 20-40 мг на ночь.

-Низатидин (аксид) т. по 0,15; назначать по 150 мг 2 раза в сутки.

-Роксацидин т. по 0,075; назначать по 75 мг 2 раза в сутки или 150 мг на ночь.

С). Блокаторы протоновой помпы:

-Омепрозол (лосек, тимопразол, омез) т. по 0,02

При монотерапии назначать в первые сутки 80 мг, а потом по 20 мг 2 раза в сутки. При назначении с другими антисекреторными препаратами достаточно по 20 мг 2 раза в сутки с первого дня.

Д). Антациды.

Гастроцитопротекторы:

-Сукралфат (вентер) т. 1,0; назначать по 1,0 за 40 минут до еды 3 раза в день и перед сном.

-Де-нол т. по 0,12; назначать по 1т. за 30 минут перед завтраком, обедом, ужином и перед сном (т.е. 4 раза в сутки). Препарат не следует запивать молоком, за полчаса до приема и в течение полчаса после него следует воздержаться от употребления напитков, твердой пищи и антацидов (чтобы не повышать рН желудочного сока и не снизить активность действия препарата).

При ЯГДК целесообразно назначать не менее 2 препаратов из разных групп антисекреторных средств в достаточной дозировке.

ЛИТЕРАТУРА:

«Язвенные гастродуоденальные кровотечения» Г.П. Шорох, В.В. Климович. Минск 1998г.

«Язвенные гастродуоденальные кровотечения» Беликов В.В. Самара 1993г.

« Курс лекций по неотложной хирургии » БелМАПО.

«Хирургия пищеварительного тракта» А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. Киев 1987г.