Миеломная болезнь, или множественная миелома – злокачественное образование системы В-лимфоцитов, которое отличает инфильтрация костного мозга плазматическими клетками, также наличие моноклонального иммуноглобулина (патологический Ig - парапротеин) в моче либо сыворотке крови и различными остеолитическими поражениями костной массы. Миеломную болезнь относят к группе парапротеинемических гемобластозов.

Распространенность

Среди всех онкологических заболеваний миелома составляет около 1%, а среди гемобластозов до 10%. В целом 3-5 случая миеломы приходится на 100000 (онкологических заболеваний) в год.

Признаки, симптомы множественной миеломы

До конца этиология миеломной болезни не изучена. Известно, то что ионизирующая радиация влияет на увеличение частоты заболеваемости. Большинство глобулинов, которые вырабатываются плазматическими клетками по причине антигенной стимуляции, составляют патологические Ig парапротеины. Каждая из плазматических клеток имеет способность синтезировать единственное эпитопопределенное АТ (антитело) с ламбда или каппа легкой цепью. М-протеины, или моноклональные Ig, отличаются идентичным типом эпитоп и легкой цепи. Зачастую индентифицировать интигенную специфиность М-белков довольно сложно. Считается, что их активность вызвана Ат, с которыми ранее сталкивался пациент.
Свое подтверждение данная концепция находит в сообщении о неком пациенте, который подвергся в детстве вакцинацией лошадиной сывороткой, а спустя 33 года заболел миеломной болезнью, которая отличалась специфичностью моноклональных Ig к лошадиному белку. Опухолевая трансформация каждой отдельной клетки обусловлена бесконтрольным синтезом М-протеинов клетки-предшественницы. Предположительно, при множественноймиеломе такой клеткой выступают: моносомия хромосомы 13 и трисомии хромосом 15,19, 3,5,7, 11 и 9. Нередко можно наблюдать структурные нарушения первой хромосомы (специфический локус дефекта отсутствует), в 40% случаев - 14q32 (локус IgH), в 20% - ; llql3 (локус протоонкогена bcl-1), в 10% - 8q24, часто – транслокации t(l I;14)(ql3;q32), в 15% - интерстициальные делеции 13ql4.

От начала процесса опухолевой трансформации клетки до явных клинических проявлений заболевания может пройти до 30 лет – так называемая доклиническая стадия. Постепенно малигнизированная плазматическая клетка начинает приобретать опухолевые свойства, а именно способность прорастать в ткани (почки и т.д.), костную ткань, формируя клиническую картину многоочаговой (множественной) опухоли (что и отражено в названии самого заболевания). Иногда, в небольшом проценте заболеваний, плазматические клетки могут пролиферироваться локально. Тогда речь идет о солитарной плазмацитоме. Связано это заболевание так же с секрецией М-протеина. К сожалению, у большинства пациентов со временем будет развиваться явная картина множественной миеломы (даже при условии получения адекватной терапии).

Какие же основные симптомы и признаки множественной миеломы?

Явные клинические проявления болезни обусловлены секрецией моноклонального Ig и пролиферацией плазматических клеток.

Симптомы миеломной болезни:

- Поражение костей. При множественной миеломе наступает поражение костной массы, преимущественно костей позвоночника и плоских костей. Это нередко приводит к патологическим переломам и болевому синдрому. Обычно такие поражения дискретны и характеризуются как так называемые «перфоративные остеолитиеские очаги». Обусловлено это секрецией плазматическими клетками определенных факторов, которые активно стимулируют плазмоцитому остеокласты к лизису (разрушению) костей. Иногда можно наблюдать остеосклеротические повреждения. Тяжелым осложнением поражения костей является экстрадуральное сдавливание спинного мозга плазмоцитомой. Для того, чтобы провести грамотную диагностику необходимо сделать миелографию либо МРТ.

- Поражение почек. Высокая концентрация легких цепей в канальцах, а также отложение депозитов внутри клубочков обычно сопровождаются развитием AL-амилоидоза.

- Развитие анемии. Примерно у 60% пациентов с миеломой страдают анемией, а также снижением содержания в составе крови других форменных элементов.

- Инфекции. У 90% больных страдает снижением концентрации нормального иммуноглобулина. По этой причине повышается восприимчивость организма к различных инфекциям. Одна из причин смерти при миеломе – осложнения, вызванные инфекционными заболеваниями.

При множественной миеломе нейтрофилы дефектны, а значит наблюдается нарушение их миграции и хемотаксиса. Клеточный иммунитет при миеломной болезни чаще всего не нарушен. А вот коагуляция, напротив нарушена, что обусловлено взаимодействием факторов свертываемости крови (или тромбоцитов) с М-белком. Больные множественноймиеломой жалуются на сильные кровотечения, которые являются следствием блокады рецепторов, находящихся на поверхности тромбоцитов, а также увеличение тромбинового времени, что связано с нарушением основных механизмов полимеризации фибрина. Однако, при всех этих расстройствах, клинически выраженные кровотечения развиваются достаточно редко. М-белок (в единичных случаях) обладает специфичностью по отношению к фактору VIII или фактору фон Выллебранда. Это может привести к развитию геморрагического синдрома. Криоглобулины могут спровоцировать развитие синдрома Рейно, акронекрозы.

Инструментальные и лабораторные исследования при миеломе

- Общий анализ крови. Обращают особенное внимание на лейкопению, анемию, повышенное СОЭ и тромбоцитоз.

- Биохимический анализ крови. При гипергаммаглобулинемии происходит увеличение количества общего белка в крови. Повышение концентрации креатинина, ЛДГ, мочевины и бета2-микроглобулина приводит к гиперкальциемии.

- Иммунохимия. При проведении иммунохимического исследования мочи и крови при миеломе обнаруживаются патологический парапротеин (обычно IgG класса), а иногда – иммуноглобулины других классов (Е,A, D).

- Общий анализ мочи. Обнаруживается белок Бенс-Джонса, который соответствует сывороточным парапротеинам.

- Исследования при множественной миеломе. Пункция костного мозга.

Если в биоптате обнаруживается более 10 процентов плазматических клеток, речь идет о плазмоцитозе. Плазматические клетки отличаются широкой вакуолизированной цитоплазмой, интенсивно синего цвета, с довольно четкими границами, ядро при этом овальное (или округлое) располагается внутри клетки эксцентрично. Ядерный хроматин имеет колесовидный характерный рисунок.

- Проведение рентгенологического исследования костей. Исследуются зоны лизиса (разрушения) костной ткани, особенно если разрушению подверглись длинные трубчатые кости. Иногда могут выявляться компрессионные переломы позвоночника, а в костях черепа обнаруживаться литические «штампованные» поражения.

При рентгенологическом исследовании выявляют различные формы миеломы:

1. диффузный остеопороз
2. кистозно-трабекулярную миелому (т.н. «мыльные пузыри»)
3. остеолитическую миелому (когда видны зоны просветления разной величины)

- МРТ/КТ. Пожалуй, это наиболее информативные из всех методов дифференциальной диагностики, помогающие определить распространенность процесса, а также отличить множественную миелому от других заболеваний костей со схожими симптомами.

Проведение дифференциальной диагностики

Остеомиелит характеризуется признаками воспаления (происходит воспалительная реакция в крови), поражением метафизов трубчатых (реже других) костей. При взятии пункции можно обнаружить гной. Остеомиелитом чаще болеют молодые.

Различные злокачественные опухоли и костные метастазы. При нейробластоме, лимфогранулематозе, раке молочной железы и злокачественной гемангиоме обязательно существует первичный опухолевый очаг. Подтвердить морфологию метастазов опухоли можно при помощи гистологических исследований.

Лимфоплазмоцитарная лимфома, при которой наблюдается секреция одного из типов легких цепей или моноклональногопротеина, характеризуется спленомегалией, лимфаденопатией, лейкемизацией, поражением костного мозга, поражением легких, синтезом парапротеина, который представлен фрагментами цепей Ig (классы – гамма, альфа или дельта)