Первым же прибором, внедренным в клиническую практику (около 100 лет назад), стал аппарат Riva_Rocci с методикой измерения Н.С. Короткова. Он действительно достаточно точно позволял определять АД и был вполне приемлем. Можно задаться вопросами: “Как далеко мы ушли в совершенствовании приборов для измерения АД в начале третьего тысячелетия? Не пора ли переходить на новые приборы и методы измерения АД?” При этом полезно вспомнить, что даже при появлении прибора Riva_Rocci нашлись скептики, утверждавшие, что эта инновация не столь нужна опытным врачам, оценивающим уровень давления пальпаторно или стетоскопом. Однако спустя столетие мы понимаем, что вклад этого относительно простого прибора и метода в кардиологическую науку и практику трудно переоценить.

Классификация приборов для неинвазивного измерения артериального давления

В англоязычной литературе подобные приборы называются сфигмоманометрами. В Советском Союзе и России до последнего времени приборы для измерения АД назывались тонометрами. В настоящее время подготовлен новый российский стандарт, в котором, повидимому, будет принята иная терминология. В данной публикации мы будем использовать аббревиатуру ПИАД (приборы для неинвазивного измерения артериального давления). Перечислим основные типы приборов.

Тип 1. ПИАД на основе метода Н.С. Короткова.

1.1. Классические аппараты с ручной системой накачки воздуха в манжету, регулировкой скорости декомпрессии, выслушиванием тонов Короткова с помощью стетоскопа/фонендоскопа, измерением давления в манжете с помощью ртутных манометров или анероидов (стрелочных приборов).

1.2. Приборы с элементами, облегчающими проведение измерения. С этой целью используют пневмокомпрессоры, клапаны управления скоростью выпуска воздуха из манжеты, электронные фонендоскопы.

1.3. Приборы с частичной или полной автоматизацией процесса распознавания тонов Короткова и других этапов измерения.

С помощью приборов 1_го типа проводят измерение с расположением манжеты на плече, а в специальных случаях – на бедре.

Тип 2. ПИАД на основе осциллометрического метода.

2.1. Приборы с ручной системой накачки воздуха, механическим клапаном выпуска воздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией величин АД.

2.2. Приборы с автоматической системой накачки воздуха, механическим клапаном регуляции выпуска воздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией величин АД. Все измерение выполняется при нажатии “одной кнопки”.

2.3. Приборы с автоматической системой накачки воздуха, управляемым электромеханическим клапаном регуляции выпуска воздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией величин АД. Все измерение выполняется при нажатии “одной кнопки”.

2.4. Полностью автоматизированные приборы, проводящие циклические измерения согласно введенным программам или по командам управляющих систем. С помощью приборов 2_го типа проводят измерения с расположением манжеты на плече, бедре, запястье, пальце. Приборы типов 2.2 и 2.3 дополнительно различаются: по возможностям ручного или втоматического определения оптимального уровня компрессии манжеты в ходе измерения; по возможности сохранять в памяти то или иное число измерений АД и частоты сокращений сердца, а также по вариантам передачи данных в компьютер и обеспечения телемедицинских проектов. В последние годы появляются приборы новых типов, основанные на альтернативных методах измерения АД (см. “Атмосфера. Кардиология”. 2001. № 1. С. 20–24). Однако они пока должны рассматриваться как поисковые. Выпускаются также приборы комбинированных типов. Они чаще всего применяются для суточного мониторирования АД.

Принципы выбора ПИАД

При выборе ПИАД прежде всего необходимо руководствоваться его основным назначением. Зарубежные классификаторы (и каталоги фирм) четко разделяют ПИАД клинического (профессионального медицинского) и бытового (домашнего) назначения, а также приборы обеспечения массового контроля АД (в магазинах, аптеках, учебных заведениях). Российские

классификаторы и ГОСТы такого подразделения не предполагают, что, несомненно, затрудняет правильный выбор прибора.

ПИАД клинического назначения

Эти приборы могут быть предназначены для использования в качестве:

– индивидуального инструмента медицинского специалиста;

– средств оснащения постов измерения АД (кабинеты доврачебного контроля, посты медсестер, кабинеты, где проводятся нагрузочные тесты и т.д.);

– мониторных систем (операционные, палаты интенсивной терапии, суточное мониторирование АД свободно передвигающегося человека и т.д.). В настоящее время как индивидуальный инструмент медицинского специалиста могут быть использованы только приборы типов 1.1 и 1.2. При этом многие зарубежные специалисты попрежнему считают ПИАД типа 1.1 с ртутным манометром “золотым стандартом”. Их доводы очень серьезны – эти приборы действительно превосходят механические и электронные по надежности измерения давления в манжете. Их работоспособность легко проверяется специалистами исходя из простых правил – “чистая ртуть” + “чистая измерительная трубка” + “уровень ртути на нуле” + + “вертикально расположенная измерительная трубка”. В то же время анероидные манометры требуют регулярной проверки, а при потере точности таким прибором между проверками врач может допускать серьезные ошибки в определении АД. Однако высокая токсичность ртути постепенно приводит к распространению запрета на использование ртутных манометров в медицинских учреждениях. Эти правила уже введены в скандинавских странах и Нидерландах, соответствующие запреты готовятся в других странах Европы. В России производство ртутных манометров было прекращено ранее.

Каков же выход из данной ситуации? Возможно, его помогут найти следующие рекомендации.

1. В качестве индивидуального инструмента медицинского специалиста необходимо использовать приборы типа 1.1 с высокой надежностью анероидного манометра. При покупке зарубежных моделей необходимо обращать внимание на сопроводительную документацию.

Ключевые моменты:

– регистрация в МЗ РФ,

– назначение прибора (“клинический” лучше, чем “бытовой” или “универсальный”),

– соответствие стандартам (предпочтительно европейским),

– наличие у производителя сертификата качества,

– указание мест гарантийного ремонта и периодической проверки (особенно если медицинское учреждение не обеспечивает ее на регулярной основе),

– интервал между проверками (“год” лучше, чем “6 мес”).

Необходимо отметить, что интервал между проверками оценивается производителем исходя из ряда факторов, но одним из главных является число циклов измерения АД. По европейскому стандарту оно составляет 10000 (т.е. 30–40 измерений в день в течение года).

В последние годы широкое распространение получают удобные приборы с совмещением манометра, груши и стравливающего клапана в одном блоке, однако они не всегда удобны при проведении нагрузочных проб. В этом отношении предпочтительны приборы в классическом исполнении c фиксатором типа “прищепка”. Приборы со встроенной в манжету головкой фонендоскопа не могут быть рекомендованы как универсальное средство контроля АД, так как при компрессии головка оказывает существенное дополнительное давление на кожу над местом прохождения плечевой артерии. Эти приборы ориентированы преимущественно на мониторирование АД при проведении нагрузочных тестов. Отечественные производители анероидных манометров проводят серьезную работу по повышению их надежности. Производство анометров налажено в Москве, Санкт_Петербурге, Ульяновске, Саранске. Наша практика показывает, что лучшие модели отечественных манометров не уступают зарубежным образцам. В ближайшее время будет введен новый ГОСТ на приборы данного класса, соответствующий требованиям европейских стандартов. Перед производителями поставлен вопрос о производстве отечественного профессионального ПИАД, который должны отличать повышенный ресурс всех составляющих, комплектация профессиональным фонендоскопом/стетоскопом (в настоящее время в комплект входит фонендоскоп, предназначенный только для выслушивания тонов Короткова) и набором манжет различных типоразмеров.

Возможность комплектации прибора манжетами двух-трех размеров чрезвычайно важна для обеспечения точности измерения АД. Зарубежные коллеги считают ошибки, связанные с использованием слишком узких и/или широких манжет, наиболее существенными. Для облегчения подбора манжеты предложен даже ее новый вариант с переменной шириной. Наличие отдельных комплектов манжет для измерения на правой и левой руках не столь существенно. Обычно для переноса манжеты с одной руки на другую достаточно изменить направление пневмотрубок – если на левой руке они были направлены вниз, то на правой будут идти вверх. Конструкция манжеты должна обеспечивать возможность ее периодической чистки и дезинфекции. Предпочтение должно отдаваться манжетам из синтетических тканей, допускающих обработку спиртом. Наличие скобы на манжете несколько сокращает время ее фиксации на плече, но может приводить к затруднениям при высоких цифрах давления. Помимо официальных проверок приборов с периодичностью не более 6 мес целесообразно не реже одного раза в месяц сравнивать показания манометра с другим прибором, также проходящим периодическую проверку, или с показаниями ртутного манометра. Медицинским учреждениям желательно иметь 2–3 ПИАД с ртутными манометрами для измерения АД в “трудных” случаях и при возникновении сомнений в точности анероидного манометра. К сожалению, ПИАД типа 1.2 в качестве индивидуального инструмента медицинского специалиста в России не выпускаются. Зарубежные варианты, комплектуемые электронными фонендоскопами, также мало представлены на нашем рынке.

ПИАД для оснащения постов измерения АД (кабинеты доврачебного контроля, посты медсестер, кабинеты нагрузочных тестов и т.д.) должны быть типов 1.1 и 1.2. Отечественные приборы, учитывающие специфику этого варианта измерения АД, не производятся. Зарубежные производители предлагают удобные приборы с большими шкалами стрелочных манометров, автоматическими компрессорами, электронными фонендоскопами с микрофонами и динамиками. ПИАД для обеспечения мониторных систем мы обсудим в одном из следующих номеров журнала.

ПИАД бытового назначения

В домашних условиях возможно использование приборов всех упомянутых выше типов, однако остановимся на тех вариантах, которые реально могут быть рекомендованы пациентам в России.

Тип 1.1 наиболее популярен в настоящее время. Однако необходимо обучение пациента навыкам корректного измерения АД. Для пациентов, использующих традиционные приборы контроля АД, дополнительно необходимо ознакомление с правилами измерения по Короткову и характерными ошибками. Желательно снабжать пациентов соответствующими методическими рекомендациями и проводить контрольные измерения АД в присутствии медицинских специалистов.

Тип 1.3 представлен в основном отечественными аппаратами типа “ИАД”, выпускавшимися в 80-х годах большими сериями. Необходимо напоминать пациентам, что анероидные манометры этих приборов требуют проверки каждые 6 мес. Желательно также разъяснить пользователям этих приборов, что появление и исчезновение звукового и светового сигналов

не всегда совпадает с тонами Короткова, т.е. у некоторой категории больных измерения АД с помощью приборов данного типа могут быть несколько неточными. Проблемы обеспечения точности измерений для этих приборов такие же, как и для других автоматических приборов, о которых пойдет речь далее.

Приборы 2_го типа (осциллометрические). Поскольку в этих приборах процесс обработки сигналов полностью автоматизирован, то возможны ошибки и отклонения не только на этапе измерения давления в манжете и его осцилляций, но и на уровне алгоритмов программ цифровой микропроцессорной обработки информации. Поэтому вопрос о степени доверия к получаемым значениям АД стоит более остро, чем в случае ПИАД типа 1.2. Кроме того, возможны отклонения от “врачебных” измерений АД по Короткову из_за коренных отличий в биофизических принципах методов. В настоящее время развиты три “линии защиты” от ошибок при измерении АД автоматическими приборами.

1. Прибор должен быть изготовлен по технологии, гарантирующей его надежную и стабильную работу в пределах заявленного срока эксплуатации.

2. Как средство измерения прибор должен пройти контроль на работоспособность и точность. Последняя, как правило, определяет точность измерения давления в манжете в заявленных диапазонах температур и влажности и приводится в технических характеристиках прибора.

3. Прибор должен пройти проверку правильности примененного в нем алгоритма определения АД. Тестирование прибора по п. 1 и 2 проводится в соответствии с национальными или международными стандартами и является обязательным элементом контроля перед началом его клинического применения. Так как технические средства проверки по п. 3 появились только в последние годы, в ряде стран были разработаны национальные стандарты (протоколы, рекомендации) для клинической верификации точности автоматических измерителей АД. Широкое распространение получили протоколы, разработанные в США (AAMI/ANSI) и Великобритании (BHS). Европейское общество по изучению гипертонии провело анализ результатов испытания автоматических ПИАД по этим протоколам. Результаты, приведенные в статье O’Brien et al. (BMJ. 2001. V. 322. P. 531), оказались достаточно тревожными – из 24 приборов различных фирм и моделей только 5 продемонстрировали точность, позволяющую рекомендовать их использование для самоконтроля АД. Приборы для измерения АД на запястье и в артериях пальца менее точны, чем их аналоги, использующие плечевую манжету. Даже при строгом соблюдении инструкции и достаточном опыте работы с ними получаемые с их помощью значения АД отличает большой разброс от одного измерения к другому. В целом эти приборы не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения в качестве средств самоконтроля АД. При использовании автоматических ПИАД бытового назначения необходимо учитывать следующее:

а) даже лучшие автоматические приборы этого класса не могут претендовать на замещение приборов с традиционным измерением АД по ме тоду Н.С. Короткова в диагностических целях. Этот метод остается единственным официально утвержденным методом для диагностики и оценки эффективности лечения;

б) примерно у 3–7% кардиологических больных автоматические измерители дают значения АД, устойчиво отличающиеся от традиционного врачебного определения АД более чем на 10 мм рт. ст., и контрольные сопоставления у каждого пациента необходимы для правильной оценки данных автоматических приборов, причем для части пациентов подобные приборы следует признать неприемлемыми;

в) у пациентов с нарушениями ритма сердца автоматические аппараты как правило оказываются неэффективными;

г) при перенесении пациентом данных АД в протокол возможны искажения (например, самостоятельная выбраковка пациентом “нехарактерных” значений), поэтому следует поощрять использование приборов с электронной памятью на 50–200 измерений или приборов со встроенными принтерами;

д) отмечены случаи (у некоторых пациентов это наблюдается постоянно) подъемов АД в моменты, предшествующие измерениям автоматическими приборами, или в ходе самих измерений, при том, что эти явления отсутствуют при традиционном контроле АД, т.е. имеет место “приборная гипертензия”;

е) ручное нагнетание воздуха сопровождается временным подъемом АД. У большинства людей этот подъем непродолжителен – около 10 с, однако у пожилых людей подобная реакция может быть более выраженной и длительной. Поэтому следует отдавать предпочтение аппаратам с автоматической компрессией манжеты.

Рекомендуемая литература

O’Brien E. et al. // J. Hypertens. 1990. V. 8. P. 607

O’Brien E. et al. // J. Hypertens. 1993. V. 11. Suppl. 2. S43.

American National Standard: Electronic or Automated Sphygmomanometers. Arlington (VA): Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 1993.

Electronic blood_pressure monitors. Consumer Reports. 1996. V. 10. P. 51.

O’Brien E. et al. // BMJ. 2001. V. 322. P. 531.

Rogoza A.N. et al. // Blood Pressure Monitoring. 2000. V. 5. P. 227.

O’Brien E. // Blood Pressure Monitoring. 1998. V. 3. P. 205.

O’Brien E. et al. // Blood Pressure Monitoring. 1996. V. 1. P. 55.

Bortolotto L.A. et al. // Blood Pressure Monitoring. 1999. V. 4. P. 21.