Продолжение, начало здесь

Для мононуклеоза характерной считается триада гематологических изменений: наличие атипичных мононуклеаров (не менее 10 %), лимфомоноцитоз и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. В первые дни болезни типичные изменения в гемограмме могут отсутствовать, но у большинства больных они определяются довольно четко с конца 1-й недели болезни, хотя в отдельных случаях (особенно у лиц пожилого возраста) могут и запаздывать. Изменения в гемограмме, преимущественно в виде выраженного лимфоцитоза, могут сохраняться недели или даже месяцы после клинического выздоровления. Четкой корреляции между тяжестью течения и выраженностью изменений в лейкоцитограмме нет. Особенно отчетливо выражена мононуклеарная реакция на 2-й неделе болезни, нормализация гемограммы отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4—5-й неделе болезни. СОЭ увеличена умеренно. При отсутствии соответствующих осложнений количество эритроцитов и тромбоцитов остается нормальным.

На высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единичные эритроциты и следы белка. При появлении желтухи становится положительной реакции на уробилин и желчные пигменты.

При наличии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости обнаруживают невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз.

Объем биохимических исследований определяется особенностями течения заболевания. Даже при отсутствии желтухи бывает небольшое (в 2—3 раза) повышение активности АлАТ и АсАТ, а нередко и ЩФ. При появлении желтухи повышается уровень билирубина, более значительно увеличена активность ферментов цитолиза. Обычно преобладает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитической анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что всегда должно вызывать тревогу у врача.

Специфические методы диагностики.

Серологические методы применяют наиболее часто. Они основаны на определении антител к антигенам вируса (ЕА, MA, VCA, NA), самих антигенов или титров гетерофильных антител.

Антитела к ЕА обнаруживают у 80% больных инфекционным мононуклеозом, а также лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой. Они появляются через несколько недель после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после выздоровления. Эти антитела являются маркерами тяжелого течения инфекционного мононуклеоза. Антитела к VCA появляются рано (уже в первые дни болезни), но нарастание титров идет очень медленно. При первичном инфицировании выявляют антитела класса IgM, которые быстро (через 1—2 мес) исчезают. Антитела класса IgG появляются почти в те же сроки, но сохраняются пожизненно, поэтому не позволяют судить об остроте процесса. Антитела к NA появляются поздно (после 3—4-й недели), уже в период выздоровления, но сохраняются длительное время. Пожизненное их выявление свидетельствует о персистенции вируса.

Выявление гетерофильных антител, способных агглютинировать эритроциты некоторых животных (быков, баранов, лошадей и др.), также используется для диагностики.

У 85—90 % больных эта реакция при инфекционном мононуклеозе бывает положительной даже при отсутствии четкой клинической симптоматики. Однако отрицательная реакция этот диагноз не исключает; при оценке результатов исследования следует помнить, что у детей отрицательные реакции бывают чаще, чем у взрослых, что связано с несовершенством иммунной системы: чем моложе ребенок, тем ниже диагностические возможности метода. Кроме того, необходимо учитывать сроки постановки реакции, так как возможно позднее появление антител.

Чаще всего ставится реакция Пауля—Буннелля—Давидсона, в качестве антигена используют эритроциты барана. При инфекционном мононуклеозе антитела выявляют в высоких титрах (до 1:1024). У здоровых реакция также может быть положительной, но титры не превышают 1:16. Реакция проста в постановке, но не отличается высокой специфичностью, она может быть положительной и при других заболеваниях — краснухе, гриппе, малярии, скарлатине и др. Поэтому оценивают ее в совокупности с клиническими проявлениями.

Существуют различные варианты серологических реакций по определению титров гетерофильных антител (реакции: Ловрика—Волнера, Томчика, Гоффа—Бауэра и др.).

Реакцию Гоффа—Бауэра ставят микрометодом (на стекле). По чувствительности и специфичности эта реакция превосходит другие методы.

Об остроте процесса можно судить по наличию в крови больного соответствующих антигенов: мембранный (МА) и капсидный (VCA) антигены — свидетели давнего инфицирования и латентной инфекции, тогда как ранний (ЕА) и ядерный (NA) антигены — показатели острой инфекции. С учетом того, что появление специфических антител нередко запаздывает, тем большее значение для ранней диагностики приобретает именно выявление антигенов EBN.

Вирус, содержащийся в слюне, отделяемом из носоглотки, крови, спинномозговой жидкости, можно выделить на культуре В-лимфоцитов. Метод трудоемкий и доступен лишь специальным лабораториям. Дополнительные методы. При обследовании больных часто приходится прибегать к УЗИ (помогает уточнить размеры печени и селезенки, а иногда и обнаружить лимфатические узлы различной локализации), рентгенографии легких (особенно при признаках обструкции дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При возможности производят иммунологические исследования (наличие ИК, аутоантител, активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необходимость в исследовании пунктатов лимфатических желез, печени и костного мозга (преимущественно при затянувшемся течении и в диагностически сложных случаях).

Диагноз инфекционного мононуклеоза основывается на следующих признаках:

• боль в горле (возможна ангина);

• лихорадка;

• генерализованная лимфаденопатия;

• увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умеренным повышением активности ферментов);

• спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепатомегалия);

• характерные изменения в крови (наличие лимфоцитоза и атипичных мононуклеаров более 10 %). Этот признак следует оценивать особенно внимательно, так как небольшое число таких атипичных клеток (до 10 %) иногда обнаруживается и при других инфекционных заболеваниях (грипп, корь, вирусный гепатит А и др.), что может послужить причиной диагностических ошибок.

Результаты серологических исследований помогают верифицировать диагноз.

Дифференциальный диагноз. Диагностика инфекционного мононуклеоза, особенно на догоспитальном этапе, весьма несовершенна. Заболевание часто идет под другим диагнозом, больных направляют к отоларингологу, гематологу, фтизиатру, хирургу, онкологу. Проводят многочисленные исследования и нередко неоправданные вмешательства (биопсия лимфатических узлов, пункция костного мозга, операции). Расхождение диагнозов достигает 40—60%. В какой-то мере это обусловлено как незнанием врача, так и недостаточной квалификацией лаборантов, от компетентности которых часто зависит своевременное распознавание инфекционного мононуклеоза как в поликлиниках, так и в стационарах.

Многообразие проявлений инфекционного мононуклеоза, вовлечение в процесс различных органов и систем расширяют круг заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику: от обычных ангин до большого числа инфекционных, онкологических, гематологических заболеваний.

1. Поражение миндалин в виде ангины может наблюдаться при многих заболеваниях.

Бактериальная ангина (стрептококковая, стафилококковая) отличается:

— сильной болью в горле, гипертрофией миндалин без явлений фарингита, характером налетов (беловатые, легко снимающиеся), наличием нагноившихся фолликулов;

— увеличением и болезненностью лишь подчелюстных лимфатических узлов;

— отсутствием гепатолиенального синдрома;

— лейкоцитозом с нейтрофилезом, отсутствием мононуклеарной реакции. Иногда такая ангина наслаивается на течение инфекционного мононуклеоза, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Для дифтерии миндалин характерны такие признаки:

— грязно-серые налеты, нередко выходящие за пределы миндалин, они с трудом снимаются, обнажая кровоточащую поверхность;

— отек слизистых оболочек ротоглотки преобладает над гиперемией;

— увеличены лишь подчелюстные и шейные лимфатические узлы;

— возможен отек клетчатки шеи;

— отсутствует гепатолиенальный синдром;

— нередко с первых дней выявляются признаки миокардита;

— нейтрофильный лейкоцитоз. Отличия ангины Симоновского—Венсана:

— умеренная боль в горле при резко выраженных изменениях на одной из миндалин;

— миндалина увеличена, на поверхности — глубокая кратерообразная язва, покрытая сероватым содержимым;

— увеличены лишь подчелюстные лимфатические узлы с пораженной стороны;

— интоксикация незначительная;

— отсутствует гепатоспленомегалия;

— нет мононуклеарной реакции в крови.

Лихорадка, ангина, сыпь, характерные для скарлатины, могут наблюдаться в таком сочетании и при инфекционном мононуклеозе. Но скарлатину отличают такие признаки:

— очень яркая гиперемия слизистой оболочки ротовой полости («пылающий» зев), «малиновый» язык;

— поражению миндалин свойственны все черты стрептококковой ангины;

— кожа лица ярко гиперемирована, с бледным носогубным треугольником;

— мелкоточечная сыпь появляется уже в 1-е сутки заболевания, наиболее обильная в паховых и подмышечных впадинах (скарлатино-подобная сыпь может наблюдаться и при мононуклеозе, но она не появляется в первый день болезни);

— отсутствуют генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия;

— нейтрофильный лейкоцитоз.

Лимфаденопатия, мелкопятнистая сыпь наблюдаются при краснухе. Но в отличие от мононуклеоза при этом заболевании:

— увеличиваются только шейные и затылочные лимфатические узлы;

— отсутствуют явления гранулезного фарингита и ангины;

— сыпь появляется с первых дней болезни;

— печень и селезенка не увеличиваются;

— интоксикация обычно выражена нерезко;

— атипичные мононуклеары отсутствуют.

2. С увеличением периферических лимфатических узлов, интоксикацией, ангиной, лихораДкой, гепатолиенальным синдромом может протекать и листериоз. Дифференциальная диагностика в таких случаях бывает довольно сложна. Учитывают то, что:

—- такие формы листериоза протекают по типу сепсиса и всегда тяжело;

— такие формы сопровождаются гектической лихорадкой, потливостью;

— решающими в диагностике могут оказаться лишь гемограмма и выделение листерий.

С лихорадкой, увеличением шейных, а иногда и подмышечных лимфатических узлов, болью в горле, увеличением печени и селезенки могут протекать аденовирусные заболевания. Отличия их от инфекционного мононуклеоза:

— частым симптомом бывает пленчатый, фолликулярный конъюнктивит (обычно односторонний);

— характерен ринит;

— часто присоединяется кашель;

— отсутствует выраженная мононуклеарная реакция.

Генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, гепатолиенальный синдром являются признаками и бруцеллеза, и мононуклеоза. Но для бруцеллеза характерны:

— отсутствие интоксикации на фоне высокой температуры (т.е. несоответствие степени токсикоза высоте и длительности лихорадки);

— отсутствие ангины, фарингита, мезаденита;

— поражение суставов (преимущественно крупных) по типу артритов;

— потливость;

— отсутствие мононуклеарной реакции.

Лихорадка, генерализованная лимфаденопатия бывают при СПИДе. Но всегда следует помнить, что мононуклеоз может сопровождать заболевания, протекающие с иммунодефицитом. Поэтому при мононуклеозе больного следует обследовать для исключения ВИЧ-инфекции. И наоборот, при СПИДе нужно обследовать больного на наличие EBV.

Туберкулез лимфатических узлов с инфекционным мононуклеозом объединяет наличие лимфаденопатии с возможным увеличением мезентериальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, лихорадка различного типа. Однако при туберкулезе:

— отсутствуют фарингит, ангина, гепатолиенальный синдром;

— лихорадка чаще субфебрильная, но длительная и упорная;

— нередко можно обнаружить характерные для туберкулеза изменения в легких;

— мононуклеарная реакция отсутствует;

— повышена потливость.

Пожалуй, одной из наиболее сложных является дифференциальная диагностика с острой цитомегаловирусной инфекцией, для которой также характерны лихорадка, увеличение печени и селезенки, к тому же оба заболевания сопровождаются атипичным моноцитозом. Поскольку возбудители обоих заболеваний имеют общие антигены, не все серологические реакции пригодны для их идентификации. При проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что для цитомегаловирусной инфекции не характерна ангина, менее выражена мононуклеарная реакция. Но нередко уточнить диагноз позволяет лишь поставленная в динамике одна из реакций гетерогемагглютинации, которая остается отрицательной при ЦМВ-инфекции.

3. При наличии у больного желтухи инфекционный мононуклеоз может быть ошибочно принят за ВГА, предрасполагают к такой ошибке и общие для обоих заболеваний лихорадка, увеличение печени и селезенки. Но при ВГА:

— лихорадка длится не более 5 дней;

— боль в горле отсутствует;

— нет местной и генерализованной лимфаденопатии;

— активность цитолитических ферментов высока;

— на фоне характерной для ВГА лейкопении атипичные мононуклеары обнаруживаются редко, при этом их количество не превышает 10 % от общего числа лейкоцитов.

Хотелось бы обратить внимание на то, что в данном разделе дифференциальной диагностики основное внимание уделялось лишь клиническим различиям и особенностям гемограммы. Для того чтобы дифференциальная диагностика была проведена достаточно надежно и убедительно, обязательно следует использовать наиболее информативные для каждого сопоставляемого заболевания специфические методы обследования с учетом клинической формы и периода болезни.

В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как лимфогранулематоз, лимфосаркома, острый лимфолейкоз. При значительном сходстве инфекционного мононуклеоза и этих заболеваний (увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, интоксикация) существенную помощь оказывает гемограмма. Румынские авторы при этом обращают внимание не только на большое количество атипичных мононуклеаров, появляющихся при мононуклеозе, но и характерный, как они считают, феномен отрыва фрагмента ядра (деструктивная фрагментация), возникающий в моноцитах при проникновении в них EBV. При лимфолейкозе часто возникает нормохромная анемия, а общее число лимфоцитов (с резким преобладанием зрелых форм) достигает 90—95 %. Но исследование пунктатов костного мозга считается обязательным, если у врача возникает мысль о лейкозе. При лимфогранулематозе отсутствуют изменения в ротоглотке (ангина, фарингит), а при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о лекарственной болезни, токсоплазмозе, сепсисе. Главное: для этих заболеваний мононуклеарная реакция не характерна.

Лечение мононуклеоза

Госпитализация больных необязательна. Основные показания к госпитализации: тяжелое течение, наличие или угроза возникновения осложнений, течение заболевания на фоне выраженной иммунодепрессии. Не обязателен и постельный режим. Он рекомендован в случаях, когда имеются неврологические осложнения, резко увеличена селезенка.

Назначают диету №5а или №5 с учетом вовлечения в патологический процесс печени. Специфическое лечение не разработано. Опыт применения противовирусных препаратов (ацикловир, аденин, арабинозид, интерферон, ДНК-аза) пока не позволяет сделать четкое заключение об их эффективности при мононуклеозе.

Антибиотики на вирус действия не оказывают. Их целесообразно назначать лишь при наличии бактериальных осложнений или при применении глюкокортикостероидов.

Препаратом выбора в этих случаях является пенициллин в суточной дозе 6 000 000 — 9 000 000 ЕД. Абсолютно противопоказан ампициллин, который усиливает аллергические проявления, способствует появлению высыпаний (см. «Патогенез»), Не следует назначать сульфаниламиды, левомицетин, угнетающие лейкопоэз.

Глюкокортикостероиды — важный компонент лечебных мероприятий при инфекционном мононуклеозе. При тяжелом течении болезни назначают преднизолон в суточной дозе до 60 мг с постепенным снижением дозы со 2-й недели. При назначении глюкокортикостероидов следует, учитывая возможность усиления иммунодепрессии и активации вторичной флоры, «прикрыть» их антибиотиками. Общая длительность курса гормональной терапии до 10—14 дней. Глюкокортикостероиды абсолютно показаны также при развитии таких аутоимунных состояний, как гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, фаринготонзиллярный отек. Менее эффективны глюкокортикостероиды при возникновении неврологических осложнений, но в отдельных случаях они оказывают отчетливое положительное действие.

При легкой и среднетяжелой формах болезни, протекающих без осложнений, назначение глюкокортикостероидов не показано, можно ограничиться такими десенсибилизирующими средствами, как тавегил, диазолин.

Явления гранулезного фарингита, мононуклеозной ангины, фаринготонзиллярного отека можно облегчить, назначая больным горячее питье, паровые ингаляции, горячие полоскания (настой ромашки, раствор фурацилина).

При возникновении осложнений проводят мероприятия, соответствующие характеру и тяжести осложнений. При неосложненном мононуклеозе лечебная тактика должна быть максимально щадящей, так как наблюдается наклонность больных к аллергическим реакциям из-за большого количества ауто- и гетерофильных антител.

Порядок выписки из стационара. Поскольку госпитализация не является обязательной, сроки выписки определяются состоянием пациента и его желанием. Приступать к работе (учебе) реконвалесцент может после нормализации температуры (но не ранее чем через 3—5 дней) и стихания клинических симптомов. Желательно на 2—3 мес освободить реконвалесцентов от занятий физкультурой, тяжелой физической работы. Диспансеризация их не предусмотрена, но, учитывая возможность затяжного течения, желательно, чтобы реконвалесцент хотя бы раз в месяц обращался для контроля к участковому врачу до полного исчезновения клинических симптомов и нормализации гематологических показателей. В отдельных диагностически сложных случаях может возникнуть необходимость в наблюдении гематолога.

При обострении процесса желательна госпитализация для углубленного обследования и лечения в условиях стационара.

Профилактика. Учитывая невысокую контагиозность инфекционного мононуклеоза, обязательная изоляция больных, проведение профилактических мероприятий в очаге не предусмотрены. Возможность передачи заболевания с донорской кровью позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании доноров для выявления среди них инфицированных EBV.

Работы по созданию вакцин против EBV в настоящее время — на стадии разработки различных типов их (полипептидная, из генома EBV) и изучения. По-видимому, они найдут свое применение в регионах, где распространены злокачественные формы, вызываемые EBV, а также в молодежных коллективах (студенты, военнослужащие срочной службы).

Источник: «Медицина и болезни»