Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о применении антибактериальных средств, которые должны назначаться в первые два часа при пневмониях тяжелого течения, а при пневмониях тяжелого течения с различными факторами риска – немедленно.

Чтобы антибактериальная терапия была эффективной и рациональной, идеальным является назначение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя. Для этого желательно установить этиологию или, по крайней мере, знать, какой микроорганизм наиболее вероятен, оценить аллергологический анамнез и причины неэффективности предшествующей (если она проводилась) терапии. Необходимо решить, какие антибактериальные средства предпочтительны, возможно ли проведение монотерапии, определить дозу и ритм применения препарата, а также путь применения (пероральный или парентеральный). Весьма существенна и стоимость предполагаемой терапии.

Установление вероятного возбудителя

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому более убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Наиболее доказательным является получение гемокультуры, которая может быть выделена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Вероятность высева гемокультуры возрастает, если посевы крови на стерильность проводятся во время ознобов. Бактериологическое исследование требует времени, и его результаты могут быть получены лишь через 34 дня.

Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна по времени и может помочь при выборе антибиотика, однако при микроскопии не выявляются внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидии, легионелла).

Проводимое лечение не влияет на результаты некультуральных исследований, которые используются для этиологической расшифровки микоплазменных, хламидийных и легионеллезных инфекций. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или с использованием более современных методик теста ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определения антигена в моче (легионелла) [2].

Даже в условиях современного стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно установить возбудитель, причем этиологическая диагностика может длиться до 10 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры) [8]. К экспрессметодикам можно отнести лишь определение в моче антигена легионеллы, но это исследование пока не получило широкого распространения. Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически [2,3,4,7,8]. Врач принимает решение, основываясь на знании аллергологического анамнеза, эпидемиологической и клинической ситуации, спектра действия антибиотика.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки. С 1970х годов объективной реальностью стало возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных агентов, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные микобактерии и грибы [3,4,7,8]. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов.

У молодых людей пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [3]. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (420%) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

Обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) часто вызваны пневмококками, грамотрицательными микроорганизмами (гемофильные палочки, моракселла), а также микоплазмой и хламидиями.

Выбор антибактериальных средств

При выборе антибактериальных средств следует учитывать региональные особенности приобретенной резистентности к антибиотикам. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Анализ чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из мокроты больных пневмониями в Москве [3], показал частую устойчивость стрептококков (включая пневмококки) к пенициллину, ампициллину, доксициклину, эритромицину, линкомицину, котримоксазолу.

При внебольничных пневмониях обычно назначается монотерапия bлактамными антибиотиками или макролидами. Ошибки в выборе антибиотика первого ряда приводят к последующей коррекции лечения назначению антибиотиков других групп. Поэтому чаще стали применяться сочетания bлактамных антибиотиков с макролидами, что, в первую очередь, оправдано при тяжелом течении пневмонии, когда нельзя достоверно исключить легионеллез. Стремление к получению эффекта уже от начального лечения привело к формированию тактики деэскалации антибактериальной терапии, которая обычно подразумевает исходное применение сочетания антибиотиков с последующим сокращением объема проводимой терапии (в зависимости от установленного возбудителя или особенностей клинического течения болезни).

Широко применявшиеся ранее при лечении бронхолегочных инфекций офлоксацин и ципрофлоксацин обладали невысокой активностью в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков и стрептококков, что снижало их эффективность при лечении внебольничных бронхолегочных инфекций.

Респираторные фторхинолоны

В последние годы значительный интерес проявляется к фторхинолонам последних генераций, к которым относятся разрешенные к применению в России левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин. Эти фторхинолоны (получившие название респираторных) в отличие от фторхинолонов предшествующих генераций эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы. Левофлоксацин (Таваник), моксифлоксацин, спарфлоксацин высоко активны [7,8,9,10] в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневмококков, стафилококков, листерий, коринебактерий и, в меньшей степени, способны подавлять энтерококки.

Антибактериальные препараты этой группы обладают также высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий: гемофильных палочек, моракселлы, ацинетобактера, энтеробактера, цитробактера, гонококка. Несколько ниже их эффективность в отношении клебсиеллы, синегнойной и кишечной палочек.

Респираторные фторхинолоны высоко активны в отношении внутриклеточных микроорганизмов легионелл, микоплазм, хламидий. Они также подавляют микобактерии туберкулеза и некоторые анаэробы.

Возможный выбор антибактериальных средств в зависимости от этиологических агентов пневмоний представлен в таблице 1. Хорошо видно, что респираторные фторхинолоны активны в отношении большинства возможных возбудителей пневмоний. Современные программы антибактериальной терапии [710] определили их место в первом ряду средств, применяемых при лечении внебольничных пневмоний. Левофлоксацин и моксифлоксацин рекомендуются [7] для амбулаторного лечения внебольничных пневмоний. Имеется позитивный опыт применения этих фторхинолонов и при лечении внутрибольничных пневмоний, развившихся в первые дни пребывания в стационаре.

Фторхинолоны новых генераций [1,5] хорошо всасываются и обладают высокой биодоступностью (левофлоксацин – до 99%, моксифлоксацин – до 92%). При этом создаются высокие концентрации препаратов в слизистой бронхов, альвеолярных макрофагах, легочной паренхиме, превышающие концентрации в сыворотке крови, что немаловажно для лечения бронхолегочных инфекций.

Левофлоксацин и моксифлоксацин обычно хорошо переносятся. Им в меньшей степени, чем другим фторхинолонам [1,5,6] свойственны гепато и фототоксичность, удлинение QT-интервала. В отношении спарфлоксацина в ряде стран существуют ограничения [6] в связи с эффектом фототоксичности. По данным J. Bartlett [7], лечение спарфлоксацином чаще сопровождается побочными эффектами, и этот препарат врачи отменяют в два раза чаще, чем левофлоксацин и моксифлоксацин. Наиболее частыми (712%) побочными эффектами фторхинолонов новой генерации являются проявления со стороны желудочнокишечного тракта (тошнота, диспепсия).

Респираторные фторхинолоны не должны назначаться лицам с указаниями на аллергию к любым хинолонам, больным эпилепсией, беременным, кормящим матерям и детям.

Существенно, что особенности фармакокинетики препаратов позволяют применять их один раз в сутки. Режимы дозирования респираторных фторхинолонов приведены в таблице 2.

Левофлоксацин (Таваник) зарегистрирован в России в парентеральной и пероральной формах, что позволяет использовать его в двух режимах терапии. При лечении внебольничных пневмоний (как амбулаторно, так и в условиях стационара) легкого и средней тяжести течения левофлоксацин назначают перорально по 500 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 (в среднем 10) дней.

Естественно, трудно принять решение о применении перорального препарата 1 раз в сутки в случаях, когда отмечаются признаки бактериемии, нестабильной гемодинамики, дыхательной недостаточности. Поэтому при внебольничных пневмониях более тяжелого течения в условиях стационара используется режим ступенчатой терапии. В таких случаях левофлоксацин назначают внутривенно капельно по 500 мг каждые 24 часа. Препарат применяется внутривенно в течение 13 дней, а затем продолжается пероральная терапия левофлоксацином по 500 мг 1 раз в сутки на протяжении 714 дней. Ступенчатая терапия обеспечивает высокую эффективность лечения.

При проведении ступенчатой терапии весьма важно определить этап, когда можно осуществить переход с внутривенного введения левофлоксацина на пероральный прием. Обычно используются следующие критерии: афебрильность (или низкий субфебрилитет) на протяжении 816 часов, улучшение состояния больного, уменьшение признаков гноя в мокроте, нормализация или значительное улучшение лейкоцитарной формулы.

Моксифлоксацин применяется по 400 мг 1 раз в сутки. Эффективные сроки терапии: 10 дней при лечении внебольничных пневмоний и остром синусите, 5 дней при обострении хронического бронхита. В настоящее время проводятся клинические исследования лекарственной формы моксифлоксацина для внутривенного введения, что позволит при лечении пневмоний тяжелого течения использовать этот препарат в режиме ступенчатой терапии.

Применение антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии обеспечивает эффективную терапию, которая экономически более рентабельна по сравнению с парентеральным применением антибиотиков.

Спарфлоксацин назначается в дозировке 300 мг/сут при лечении инфекций легкого течения и по 600 мг/сут при лечении пневмоний средней тяжести. Общая продолжительность терапии 1014 дней.

Широкий спектр антибактериальной активности, высокая биодоступность, особенности фармакокинетики и распределения в органах дыхания, хорошая переносимость фторхинолонов новых генераций допускает возможность монотерапии в ситуациях, когда этиология достоверно не известна и обычно используются сочетания антибиотиков.

Литература:

1. Буданов С.В., Смирнова Л.Б. Левофлоксацин (Таваник) новый хинолон III поколения. Антимикробная активность, фармакокинетика, клиническое значение. // Антибиотики и химиотерапия, 2001; 5: 318.

2. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии // Антибиотики и химиотерапия, 2001; 6: 327

3. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре // Рус. мед. журнал, 2001; 9: 923929.

4. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Справочник поликлинического врача, 2001; пилотный выпуск: 710.

5. Яковлев С.В., Мохов О.И. Моксифлоксацин препарат нового поколения фторхинолонов для лечения инфекций дыхательных путей // Инфекции и антимикробная терапия, 2000; 2: 1049.

6. Ball P., Mandell L., Niki Y., Tullotson G. Comparative Tolerability of Newer Fluoroquinolone Antibacterials // Drug Safety, 1999; 21 (5): 40721.

7. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Disease Therapy // Lippincott Williams & Wilkins, 2000, 447 p.

8. Fein A., Grossman R., Ost. et al. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections // Professional Communications Inc, 1999. 288 p.

9. Marrie T., Lau., Wheeler S. et al. A Controlled Trial of a Critical Pathway for Treatment of CommunityAcquired Pneumonia // JAMA, 2000; 283: 74955.

10. Perry C., Goa K. Die ambulant erworbene Pneumonie und ihre Behandlung // Dis.Management Health Outcomes, 2001; 9: 4364.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала