Эффективность лазерной трабекулопластики в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от характера блокады шлеммова канала

Н.Х. Хасанова, д.м.н., профессор; Р.Ф. Ахметшин, к.м.н.; С.Н. Булгар
Казанский государственный медицинский университет


Efficiency of laser trabeculoplasty in the initial stage of primary open-angle glaucoma according to the type of Schlemm’s channel block
Hasanova N.H., Ahmetshin R.F., Bulgar S.N.

Authors explored the results of laser trabeculoplasty in 98 patients (108 eyes ) with initial stage of primary open-angle glaucoma according to the type of Schlemms channel block. With this purpose 3 groups were formed: 42 eyes with functional block, 45 eyes with composed block, 21 eyes- with organic block. It was found out that the best results after laser trabeculoplasty are achieved in case of functional and composed block of scleral sinus.

Лазерная трабекулопластика (ЛТП) является операцией выбора для лечения начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы. Механизм ее действия состоит в натяжении трабекулярной мембраны, раскрытии трабекулярных щелей и просвета шлеммова канала [12]. Однако до настоящего времени точно не установлены основные критерии, определяющие длительность гипотензивного эффекта данной операции. По мнению большинства авторов, отдаленные результаты ЛТП связаны со стадией глаукомы, возрастом пациентов, техникой проведения операции и другими факторами [2, 7, 8, 9, 10, 11, 13].

В 1968 году А.П.Нестеров открыл явление функциональной блокады шлеммова канала, заключающейся в сужении просвета синуса до его закрытия вследствие смещения трабекулярной диафрагмы [4, 5]. Проведенные в 1973 году А.П. Нестеровым и Ю.Е. Батмановым гистологические исследования дренажной системы глаза доказали, что изменения шлеммова канала заключаются сначала в сужении, а затем в сдавлении его [6]. Впоследствии М.Б. Вургафт разработал методику глицеринотонографического теста, с помощью которой установил три степени блокады шлеммова канала: функциональную, смешанную и органическую [1].

Несмотря на существенное влияние степени блокады склерального синуса на эффективность лазерной трабекулопластики, мы не нашли работ по оценке результатов ЛТП в зависимости от характера блокады шлеммова канала.

Цель изучить эффективность лазерной трабекулопластики в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от характера блокады шлеммова канала.

Материал и методы

Проведено клиническое исследование 98 больных (108 глаз) с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы. Под наблюдением находилось 48 мужчин и 50 женщин в возрасте от 46 до 84 лет. Средний возраст составил 65,8 ± 0,68 года. Исходная острота зрения варьировала от 0,2 до 1,0 и в среднем оказалась 0,7 ± 0,02. Поле зрения соответствовало стадии процесса. Тонометрическое внутриглазное давление (ВГД) у пациентов колебалось от 27 до 34 мм рт.ст. и в среднем составило 29 ± 0,39 мм рт.ст. Истинное внутриглазное давление варьировало от 22 до 32 мм рт.ст., в среднем было 25,0 ± 0,42 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока (КЛО) был в пределах от 0,02 до 0,18, составив в среднем 0,11 ± 0,004 мм3/мин/мм рт.ст.

Сопутствующая катаракта наблюдалась в 52,8% (57 глаз), при этом на долю начальной катаракты пришлось 48,2% (52 глаза). Незрелая катаракта была выявлена в 4,6% (5 глаз). В 27,8% (30 глаз) были отмечены проявления сухой склеротической макулодистрофии, в том числе в 11,1% (12 глаз) изменения в макулярной области соответствовали развитой стадии заболевания.

Для определения характера блокады шлеммова канала был разработан и применен у всех больных пилокарпиновый тест. Пациенту с повышенным внутриглазным давлением определяют исходное тонометрическое давление и гидродинамические показатели, затем три раза в течение 5 минут закапывают 1% раствор пилокарпина. Через 1 час проводится повторное определение тонометрического давления и гидродинамическх показателей: истинного внутриглазного давления и коэффициента легкости оттока. Если нормализация внутриглазного давления сочетается с нормализацией коэффициента легкости оттока, то блокада шлеммова канала считается функциональной. Если давление снижается до нормы, а коэффициент легкости оттока остается низким, то блокада смешанная. При органической блокаде офтальмотонус и коэффициент легкости оттока не изменяются.

В соответствии с результатами теста было выделено три группы. В первой группе с функциональной блокадой оказалось 42 глаза (38,9%), во второй группе со смешанной блокадой было 45 глаз (41,7%), третью группу с органической блокадой составил 21 глаз (19,4%). Оценка состояния переднего и заднего отрезка глазного яблока показала, что разница между группами по всем критериям была статистически недостоверна.

Всем больным была произведена лазерная трабекулопластика по Wise в модификации Мамедова [3, 12]. Коагуляты наносились на функциональноактивную часть трабекулярной мембраны с захватом 270 градусов окружности, верхний сегмент оставался интактным для возможного проведения в последующем операции.

Результаты и обсуждение

Во время проведения ЛТП в 3,7% (4 глаза) из зон коагуляции возникали единичные микрогеморрагии, которые купировались кратковременной компрессией линзы на глазное яблоко. После операции в 1,8% (2 глаза) развился передний увеит и в 0,9% (1 глаз) реактивная гипертензия. Послеоперационные осложнения были купированы медикаментозными методами.

После ЛТП мы вели динамическое наблюдение за больными, первый осмотр проводили через 1 месяц, затем каждые 3 месяца. Сроки наблюдения составили от 3 до 5 лет. Средний срок наблюдения 4,2 ± 0,5 года. Оценивались: компенсация ВГД, коэффициент легкости оттока и стабилизация зрительных функций.

Через 1 месяц стойкая компенсация офтальмотонуса в целом наблюдалась в 82,4% (89 глаз). В группе с функциональной блокадой ВГД было компенсировано в 90,5% (38 глаз), в то время как при органической блокаде в 71,4% (15 глаз). Более выраженная разница между группами наблюдалась по уровню коэффициента легкости оттока, который в целом составил 0,19 ± 0,01 мм3/мин/мм рт.ст. При этом в группе с функциональной блокадой КЛО был равен 0,2 ± 0,01 мм3/мин/мм рт.ст., а при органической блокаде 0,17 ± 0,01 мм3/мин/мм рт.ст. (p<0,01).

В отдаленном периоде стойкая компенсация офтальмотонуса в целом имела место в 63,9% (69 глаз). Еще в 16,7% (18 глаз) офтальмотонус был компенсирован после назначения местных гипотензивных препаратов. Таким образом, в целом ВГД было компенсировано в 80,6% (87 глаз).

Максимальный гипотензивный эффект наблюдался в группе с функциональной блокадой в 90,5% (38 глаз), в том числе при применении местных гипотензивных препаратов в 14,3% (6 глаз). В группе со смешанной блокадой компенсация офтальмотонуса имела место в 84,4% (38 глаз), в том числе на фоне капель в 20% (9 глаз). В группе с органической блокадой ВГД было компенсировано лишь в 52,4% (11 глаз) (p<0,05) (рис. 1).

Рис. 1 Компенсация ВГД в отдаленные сроки после ЛТП

Анализ показал, что почти половина всех случаев повышения офтальмотонуса, 19 глаз (17,6%) из 39 (36,1%), пришлась на первый месяц после ЛТП. На 20 глазах (18,5%) декомпенсация офтальмотонуса происходила равномерно, в течение всего периода наблюдения.

Коэффициент легкости оттока в отдаленные сроки в группе с функциональной блокадой остался на функциональноблагоприятном уровне (0,18 ± 0,004 мм3/мин/мм рт. ст.), в то время как в группе с органической блокадой КЛО составил 0,16 ± 0,03 мм3/мин/мм рт. ст. (p<0,001).

Острота зрения в отдаленном периоде в глазах с компенсированным офтальмотонусом осталась без изменения в 54% (47 глаз), в 46% (40 глаз) снизилась за счет прогрессирования катаракты. Стабилизация поля зрения наблюдалась в 87,4% (76 глаз). Поле зрения сузилось в 12,6% (11 глаз), в том числе с переходом в развитую стадию в 10,3% (9 глаз). При функциональной блокаде сужение поля зрения наблюдалось в 7,9%, в то время как при органической в 27,3% (табл. 1).

Таким образом, несмотря на компенсацию офтальмотонуса, в отдаленном периоде в 10,3% наблюдалось прогрессирование глаукомы. При этом в группе с функциональной блокадой 7,9% глаз перешло в следующую стадию, в то время как в группе с органической блокадой – 18,2%. В группе со смешанной блокадой эта цифра составила 10,5%. Следовательно, прогрессирование глаукомы в отдаленные сроки после ЛТП при органической блокаде наблюдается более чем в 2 раза чаще, чем при функциональной.

Полученные данные позволяют заключить, что в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы гипотензивный эффект в отдаленные сроки после лазерной трабекулопластики зависит от характера блокады шлеммова канала. Наилучшие результаты достигаются при функциональном и смешанном блоке шлеммова канала, поэтому при данных формах мы рекомендуем проводить ЛТП. При органической блокаде рекомендуется оперативное лечение.

Литература:

1. Вургафт М.Б., Чурбанова Э.К., Галиаскарова Л.Б. Глицерино-тонографическая проба для оценки дренажной системы глаза // Вестн.офтальмол.- 1975.- №6.- С. 12-15.

2. Коллегов А.П., Ромашенков Ф.А., Ярцева Н.С., Шилкин Г.А. Лечение открытоугольной глаукомы аргоновым лазером // Офтальмол. журн. - 1987. - №2. - С.98-101.

3. Мамедов Н.Г., Штилерман А.Л., Фролов А.В. Сравнительные исследования эффективности лазерного лечения обычной и псевдоэксфолиативной первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмол. - 1985. - №3. - С. 9-12.

4. Нестеров А.П. Диафрагмы глаза и их значение в патогенезе первичной глаукомы // Казанский мед. журн.- 1968.- №6.- С.38-40.

5. Нестеров А.П. Явление функциональной (обратимой) блокады склерального синуса глаза человека - эффект Нестерова // Открытия, изобретения.- 1984.- №19.- С.3.

6. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. Гистологические исследования дренажной системы глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой // Актуальные вопросы глаукомы: Сб. науч. раб. / Ред. Т.И.Ерошевский, Н.Б.Лукова. - Куйбышев: КМИ, 1973.- Т.82.- С.15-22.

7. Смеловский А.С., Бойкова М.Н., Смирнова Е.И. Эффективность лазерной трабекулопластики у больных открытоугольной глаукомой // Офтальмол. журн. - 1985. - №8. - С. 479-481.

8. Honrubia F.M., Ferret E.J., Lecinena J., Torron c., Gomes M.L. Long term follow-up the argon laser trabeculoplasty in the eyes treated 180 dagrees and 360 degrees of the trabeculum // Int. Ophthalmol.- 1992.- No. 4-5.- P. 375-379.

9. Pedrotti M. La reaction hypertonique apres la trabeculo-retraction au laser a l'argon dans le traitment des glaucomes a angle ouvert // Ophthalmologie.- 1988.- No. 5.- P. 443-445.

10. Safran M.J., Robin A.L., Pollack I.P. Argon laser trabeculoplasty in yonger patients with рrimary open-angle glaucoma // Am. J. Ophthalmol.- 1984.- Vol. 97.- No. 3.- P. 292-295.

11. Takenaka Y., Yamamoto T., Shirato S. One - quadrant laser trabeculoplasty and its indication // Jpn. J. Ophthalmol.- 1987.- Vol. 31.- No. 3.- P. 483-488.

12. Wise J.B., Witter S.L. Аrgon laser therapy for open-angle glaucoma // Arch. Ophthalmol. - 1979. - Vol.93, №2. - P.319-322.

13. Wise J.B. Ten year results of laser trabeculoplasty. Does the laser avoid glaucoma surgery or merely defeat it? // Eye. - 1987. - Vol.1. - №1. - Р.45-50.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.