Самое грозное из них — спаечная кишечная непроходимость, создающая высокий процент летальности и часто приводящая к повторной лапаротомии [2].

Однако далеко не у всех пациентов после операции на органах брюшной полости образуются спайки. По мнению многих авторов [2, 3], формирование спаек после операций обусловлено индивидуальной предрасположенностью к развитию сращений.

На современном этапе развития хирургии разработаны новые, более эффективные способы профилактики формирования внутрибрюшинных сращений, основанные на лапароскопическом разделении спаек в ранние сроки послеоперационного периода. Однако лапаро-скопическая операция небезопасна и требует строгих показаний к выполнению. В этом случае особое значение приобретает выделение группы пациентов с повышенной склонностью к формированию сращений для ведения активной тактики в послеоперационном периоде. Выделению такой группы может способствовать разработка прогностических критериев активности спайкообразования на основании изучения уровня биоагентов, участвующих в процессах спайкообразования и репарации.

Определенный интерес в этом отношении представляет изучение уровня некоторых микроэлементов (цинк, медь), которые в составе различных ферментных систем участвуют в процессах репарации, коллагенеза, антиоксидантной защиты организма.

Мы изучили зависимость уровня микроэлементов (цинк, медь) от активности спайкообразования. Исследование выполнено на экспериментальном и клиническом материале. В качестве объекта использовались 24 самца белых беспородных крыс. Моделирование спайкообразования брюшной полости проводили путем внутрибрюшинного вве-дения 0,25% раствора глютарового альдегида в дозе 4 мл/кг массы тела. Животные снимались с опыта на 2-е, 6-е, 14-е сутки под эфирным наркозом. Наличие спаек констатировалось визуально и подтверждалось гистологически. Забиралась кровь для исследования. Затем проводились клинические исследования 50 больных острой спаечной кишечной непроходимостью, из которых были сформированы две группы: оперированные (n=30) и больные, у которых непроходимость удалось разрешить консервативным путем (n=20). Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек.

Концентрацию цинка и меди в крови определяли при помощи метода атомной абсорбции на атомно-абсорбционном спектрофотометре “Сатурн-2”.

Результаты моделирования спайкообразования представлены на рис. 1, клинические исследования в группе оперированных и неоперированных пациентов — на рис. 2 и 3.

Как видно на рис. 1, уровень цинка в сыворотке крови на 2-е сутки после моделирования достоверно снижен по сравнению с его уровнем у пациентов контрольной группы (0,148±0,017) и составляет 0,076±0,01 мг/%. На 6-е и 14-е сутки наблюдается тенденция к возрастанию его уровня — 0,092±0,007 и 0,093±0,007 соответственно. Можно отметить также выраженное снижение уровня меди ко 2-м суткам по сравнению с контролем — 0,08±0,012 и 0,18±0,041 соответственно. На 6-е и 14-е сутки содержание меди достоверно возрастает по сравнению со вторыми сутками (0,171±0,024 и 0,198±0,017), приближаясь к значениям контрольной группы.

Снижение уровня цинка и меди ко 2-м суткам после моделирования свидетельствует об интоксикации организма, которая проявляется, в частности, дисбалансом ионов внутренней среды организма. С течением времени уровень микроэлементов стабилизируется, однако значения цинка остаются более низкими по сравнению с контролем. Эта тенденция отрицательно сказывается на процессах репарации (у всех животных на вскрытии обнаружен выраженный спаечный процесс). Уровень меди быстро восстанавливается, обеспечивая посредством действия церулоплазмина антитоксическую функцию организма.

В клинической группе оперированных пациентов (рис. 2) уровень цинка при поступлении достоверно повышен (0,215±0,021 мг/%). На 1-е сутки после операции наблюдается тенденция к дальнейшему повышению его концентрации (0,258±0,057 мг/%), тогда как к моменту выписки показатели содержания цинка снижаются (0,167±0,02 мг/%). Содержание меди в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой достоверно снижено (соответственно 0,122±0,015 и 0,071±0,011 мг/%). В процессе лечения наблюдается тенденция к повышению ее концентрации, и перед выпиской содержание достоверно различается по сравнению с показателями при поступлении (0,095±0,012 мг/%), однако не достигает значений контрольной группы.

В группе пациентов, у которых непроходимость разрешена консервативно, наблюдается схожая тенденция (рис. 3). Уровень цинка повышен при поступлении в стационар (0,195±0,02 мг/%) и достоверно снижается перед выпиской (0,147±0,048 мг/%). Содержание меди при поступлении также значительно ниже, чем в контрольной группе (соответственно 0,122±0,015 и 0,07±0,005 мг/%), а перед выпиской повышается (0,096±0,012 мг/%).

Можно предположить, что выявленные при анализе полученных данных колебания уровня цинка в группе оперированных свидетельствуют о стимуляции процессов репарации в ответ на кишечную непроходимость и следующую за ней операционную травму. Повышение его содержания при поступлении является, безусловно, ответом на стрессовое воздействие, причина которого — в развивающейся кишечной непроходимости. В дальнейшем оперативное вмешательство, устраняя причину непроходимости, само по себе приводит к массивному повреждению тканей и усугублению процессов репарации. В этом случае выброс цинка в сыворотку крови — компенсаторная реакция, стимулирующая в дальнейшем репаративные процессы. Кроме того, повышение содержания цинка в сыворотке крови активирует иммунную систему, усиливает выброс интерлейкина-1, стимулирует Т-лимфоциты и мононуклеарные фагоциты [7]. По мере наступления реконвалесценции активность процессов заживления и иммуногенеза уменьшается, что приводит к снижению уровня цинка перед выпиской из стационара.

Немаловажное влияние на колебания уровня цинка и меди может иметь также фактор ионного дисбаланса, вызванного патогенетическими изменениями при кишечной непроходимости. Однако динамика уровня цинка и меди в обеих группах носит подобный характер, хотя степень интоксикации в группе оперированных, безусловно, выше. Таким образом, уровень указанных микроэлементов не зависит от выраженности интоксикации.

В группе неоперированных пациентов изменения содержания цинка в сыворотке крови носят схожий характер и соответствуют динамике изменений стресс – адаптация.

Уровень меди, который также должен соответствовать общей реконвалесцентной динамике организма (повышение при поступлении и снижение на момент выписки из стационара), напротив, при поступлении значительно снижен и не достигает показателей группы здоровых даже перед выпиской. Подобное снижение показателей содержания меди как в группе оперированных больных, так и у неоперированных пациентов не представляется возможным объяснить с позиции изменений, вызванных стрессовым воздействием, так как динамика изменений в обеих группах практически идентична, несмотря на различную степень интоксикации. Подтверждением этому служит высокий уровень меди в контрольной группе пациентов, которые также перенесли несложные оперативные вмешательства.

По данным ряда авторов [4], колебания уровня меди могут быть связаны также с болевым синдромом, однако в этом случае наблюдается гиперкупремия.

Так или иначе, снижение уровня меди в сыворотке крови неблаго-приятно сказывается на процессах иммуногенеза и перитонеальной репарации. Дефицит меди отрицательно влияет на функцию церулоплазмина. В частности, снижается его способность к инактивации серотонина и гистамина [1], по некоторым данным [5, 8], играющих важную роль в патогенезе спайкообразования. Уменьшение содержания меди вызывает угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и пролиферативного клеточного ответа, снижение концентрации интерлейкинов [1, 6].

Недостаток меди является одним из патогенетических звеньев реакции быстрого ацетилирования, что приводит к избыточному синтезу коллагена эмбрионального типа и ускоренному росту соединительной ткани [2, 3].

Таким образом, колебания содержания цинка и меди в сыворотке крови экспериментальных животных и больных спаечной кишечной непроходимостью носят различный характер. Это свидетельствует о том, что процессы репарации и иммуногенеза при искусственном моделировании спайкообразования и при повторном формировании спаек у пациентов, страдающих спаечной болезнью, протекают по-разному. Изменения содержания цинка и меди в клинической группе не зависят от степени интоксикации. Возрастание концентрации цинка после травмы и стрессового воздействия отображает высокую активность репаративных процессов в организме пациентов с повторным спайкообразованием. Однако динамика изменений уровня меди не соответствует нормальной реконвалесцентной динамике. Гипокупремия носит стойкий характер, выражена при поступлении и сохраняется на момент выписки как в группе оперированных, так и в группе неоперированных пациентов. Это позволяет отнести низкий уровень меди к факторам, которые усугубляют процессы физиологической перитонеальной репарации и могут служить в качестве критерия индивидуальной склонности к спайкообразованию.

ЛИТЕРАТУРА 

1. Добротина Н.А., Рутницкий А.Ю., Кузьмина Е.И. // Иммунология. — 1998. — № 5. — С. 49—50.

2. Иванова М.Н., Коновалов А.К., Сергеев А.В. и др. // Мед. консультация. — 1995. — № 3. — C. 19—21.

3. Магалашвили Р.Д. // Хирургия. — 1985. — № 4. — С. 64—68.

4. Прокопишин М.В. // Микроэлементы в медицине. — Киев: Здоров’я, 1975. — С. 129—132.

5. Langer J.C., Liebman S.M., Monk P.K., Pelletier G.J. // J. Surg. Res. — 1995. — V. 59,N 3. — P. 344—348.

6. Percival S.S. // Amer. J. Clin. Nutr. — 1998. — V. 67, N 5 (Suppl). — P. 1064—1068.

7. Wellinghausen N. // Focus MUL. — 1998. — V. 15, N 2. — P. 102—108.

8. Yao Y.L., Ishihara T., Takai S. et al. // J. Surg. Res. — 2000. — V. 92, N 1. — P. 40—44.

Статья опубликована в журнале Медицинские новости