Возможности использования рулида в стоматологической практике

А. В. Глинник, А. Г. Третьякович, В. М. Ивашкевич
Минский медицинский институт, кафедра челюстно-лицевой хирургии, кафедра терапевтической стоматологии

Possibilities of rulid's use in dental practice
A. V. Glinnik, A. G. Tret'yakovich, V. M. Ivashkevich

Одонтогенные воспалительные процессы занимают значительное место в клинике стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, составляя почти половину всех случаев обращения в стоматологические поликлиники и стационары. Одонтогенные воспалительные процессы возникают в результате аутоинфекции смешанной флорой, в которой наиболее часто встречаются стафилококки, стептококки и другие кокки, гнилостные бактерии. Поэтому одна из схем лечения включает антибиотикотерапию, и врачу-стоматологу приходится решать вопрос о выборе наиболее оптимального препарата для воздействия на возбудителей инфекции.

Ранее в своей практике мы часто использовали макролидные антибиотики, из которых наиболее известен эритромицин (применяется более 30 лет). Эритромицин обладает выраженной активностью в отношении грамположительных и некоторых грамотрицательных микроорганизмов, а также атипичных микроорганизмов (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia). Однако недостатком эритромицина является его низкая стабильность в кислой среде, в связи с чем он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте и имеет невысокую биодоступность, склонность к быстрой селекции резистентных микроорганизмов, а также побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта [11]. Кроме того, очень трудно добиться эффекта при использовании этих антибиотиков в лечении хронической инфекции, когда возбудители находятся непосредственно внутри клетки и даже в макрофагах.

В последние годы синтезированы макролидные антибиотики с улучшенными физико-химическими, биологическими и фармакокинетическими свойствами, позволяющими преодолеть недостатки обычных макролидов. Это кларитромицин, диритромицин, флуритромицин. Наиболее перспективным в этом плане, на наш взгляд, является антибиотик, разработанный фирмой "Хёхст Мэрион Руссель", с торговым названием Рулид (рокситромицин). Этот препарат широко известен во многих странах Европы и в России, а в 1997 г. официально зарегистрирован в Республике Беларусь. Многие публикации и обзоры литературы [9] посвящены применению Рулида в клинической практике.

Этот антибиотик может быть эффективно использован врачом-стоматологом, когда необходимо предотвратить развитие инфекционных осложнений.

Рулид целесообразно применять при лечении одонтогенных воспалительных процессов. Препарат тормозит синтез ДНК клеточной стенки бактериального агента и поэтому воздействует на микроорганизмы, располагающиеся внутриклеточно. Кроме того, по данным литературы, он сам опосредованно активирует выработку макрофагов и клеточных фагоцитов. Все это позволяет использовать Рулид в самых запущенных случаях инфекции.

Спектр антимикробной активности Рулида аналогичен спектру эритромицина и включает различные виды стрептококков, стафилококков, микоплазм, хламидий, коринебактерий и т. д. [13].

По данным работы [1], минимальная ингибирующая концентрация (МИК) Рулида в отношении стафилококков - 0,2-0,078 мг/л, при этом активность препарата в отношении клинических штаммов выше, чем лабораторных. В отношении стрептококков МИК Рулида составила 0,2-0,01 мг/л, а в отношении других грамположительных микроорганизмов - 0,3-0,025 мг/л [12]. При исследовании чувствительности грамотрицательных микроорганизмов (энтеробактерии, нейсерии и т. д.) оказалось, что МИК Рулида для данной группы препаратов колебалась от > 40 до < 0,12 мг/л [15]. В отношении анаэробных микроорганизмов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и т. д.) МИК Рулида находилась в пределах от 0,1 до 34 мг/л [6].

Постантибиотический эффект (продолжающееся подавление роста бактерий in vitro после удаления антибиотиков из инкубационной среды) для Рулида после 6-часовой инкубации составлял 6-7 ч для грамположительных микроорганизмов. Сравнительные исследования, проведенные на здоровых людях, показали, что 7-дневное применение Рулида (по 150 мг 2 раза в сутки) не оказывает влияния на микрофлору ротоглотки [17].

Рулид быстро всасывается после приема внутрь, достигая максимальных концентраций в крови через 1,5-2 ч. При приеме 150 мг препарата через 2 ч в плазме крови обнаруживается 7,9 мг/л вещества, при дозировке 300 мг через 1,5 ч - 10,82 мг/л, а при приеме 450 мг/л через 1,3 ч - 12,24 мг/л. Максимальные и минимальные концентрации рулида в крови после приема по 150 мг 2 раза в сутки составляют соответственно 9 и 3,5 мг/л, а после приема 300 мг один раз в сутки - 11 и 1,7 мг/л [14]. Прием пищи (стандартный завтрак за 15 мин до приема антибиотика) задерживает всасывание Рулида (увеличение времени достижения максимальной концентрации препарата в плазме крови с 2,8 до 3,9 ч), но не влияет на его относительную биодоступность. В то же время при приеме Рулида с молоком наблюдается достоверное увеличение максимальной концентрации препарата с 9,6 до 11 мг/л, а биодоступность увеличивается на 15% [8].

Рулид имеет достаточно высокий объем распределения (31,2 л), что свидетельствует о его хорошем проникновении в различные ткани [3]. Концентрация препарата в слизистой верхнечелюстной пазухе через 4, 8 и 12 ч после приема составляла 4,15, 3,12 и 3,54 мкг/г при содержании в плазме крови соответственно 7,64, 2,92 и 1,25 мкг/мл [5].

Высокие концентрации Рулида определялись в ткани десен: после 5-дневного приема препарата по 150 мг 2 раза в день максимальная концентрация составляла 4,63 мг/кг, а тканевая - 2 мг/кг. Концентрацию определяли не позднее чем через 12 ч после приема препарата [7]. После приема 150 мг Рулида концентрация препарата в ткани десен на протяжении 7 ч составляла не менее 4,4 мкг/г, а в костной ткани нижней челюсти - 3,5 мкг/г.

Отмечается хорошее поступление Рулида в кожу. Исследования, проведенные у хирургических больных, показали, что после приема 300 мг антибиотика и последующих трех доз по 150 мг с 12-часовым интервалом максимальные концентрации в коже определялись через 4 ч и составляли 31,3 мг/л [4].

Рулид достаточно медленно элиминирует из организма - показатель полуэлиминации составляет 7-15 ч. Среднее время удержания антибиотика - 16,8 ч [3].

Клиническая эффективность Рулида при одонтогенных воспалительных процессах представлена в работах [2, 10, 16]. Авторы считают антибиотик эффективным средством для лечения больных с периодонтитами, периоститами, перикоронаритами. Терапевтический эффект достигается у 93% пациентов. При лечении больных с фурункулами, рожистым воспалением хороший клинический эффект получен в 91-94% наблюдений, что превышает соответствующие показатели у доксициллина, ампициллина, пенициллина [4].

В большинстве исследований отмечается хорошая переносимость Рулида. Частота побочных явлений препарата, по различным данным, колеблется от 0 до 4%. Наиболее частые отрицательные эффекты, как и при применении других препаратов, - симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии, дискомфорт и т. д.). Частота симптома отмены препарата не превышает 2%.

Наш опыт использования Рулида полностью подтверждает вышеизложенное и позволяет сделать заключение, что наряду с высокой антимикробной активностью Рулид обладает хорошими фармакокинетическими свойствами, среди которых следует выделить высокую биодоступность при приеме внутрь, высокие и стабильные концентрации в крови, хорошее проникновение в ткани, медленное выведение из организма. Рулид может быть рекомендован в качестве препарата выбора при лечении больных с одонтогенными воспалительными процессами.

Статья опубликована в сборнике статей "Современная стоматология".