Первые сообщения о токсоплазмозе были получены лишь в 1908 г., когда почти одновременно A.Splendore в Бразилии у кроликов и С. Nicolle и L. Manceaux в Северной Африке у грызунов гонди выделили этот паразит (они и дали ему название «Toxoplasma gondii»). Патогенность токсоплазм для человека была доказана несколько позже— в 1914 г. (A.Castellani, 1914).

В последующие годы постепенно накапливалась информация о характере поражений, вызываемых токсоплазмами в организме человека. В 1923 г. J. Janku впервые обнаружил токсоплазм у 11-месячного ребенка с врожденной патологией глаз, а в 1939 г. поступило сообщение о случае энцефаломиелита, при котором токсоплазмы были выделены из мозговой ткани (A. Wolf, D. Cowen, В.Н. Paige). Однако лишь в 1970 г. удалось изучить сложный жизненный цикл токсоплазм, протекающий со сменой хозяев.

Токсоплазмоз встречается повсеместно. Проведенные в различных странах исследования показали, что большинство взрослого населения инфицировано токсоплазмами, а в отдельных регионах зараженность почти поголовная.

Контролировать эту патологию сложно, так как распространение ее в природе происходит без участия человека — более чем у 300 видов млекопитающих и 60 видов птиц обнаружены токсоплазмы в организме. Легкость заражения, хроническое течение делают токсоплазмоз весьма актуальным для человека. Протекать данная патология может как с тяжелыми полиорганными поражениями, так и латентно, но предсказать особенности дальнейшего развития процесса невозможно — это своего рода «мина замедленного действия». Особенно опасен токсоплазмоз для лиц с иммунодефицитом любого генеза, в организме которых в результате неконтролируемого размножения токсоплазм может развиться генерализованное поражение органов, что даже может стать причиной смерти.

Токсоплазмоз является серьезной проблемой для беременных, так как внутриутробное заражение может привести к гибели плода, дефектам его развития, рождению больного ребенка.

Причины токсоплазмоза

Токсоплазмы относятся к классу споровиков (Spo-гохоа), отряду Coccidia. В организме человека они встречаются в виде трех основных форм:

• трофозоиты—паразиты, свободно одиночно располагающиеся в тканях зараженного организма;

• псевдоцисты — клетки зараженного организма, содержащие огромное количество быстро делящихся токсоплазм — maxuзоитов;

• ЦИСТЫ — группа медленно делящихся или покоящихся токсоплазм — брадизоитов, окруженных собственной общей оболочкой.

Трофозоиты имеют полулунную форму, размеры 2—44—7 мкм при внутриклеточном расположении; при расположении вне клетки они бывают несколько крупнее — длиной до 10 мкм.

Токсоплазма имеет довольно сложную внутреннюю структуру.

Располагающийся на переднем конце коноид, напоминающий присоску, способствует проникновению токсоплазмы в клетку. Помогает этому процессу и секрет, который вырабатывают органеллы, находящиеся у основания коноида. Одним из компонентов выделяемого секрета является гиалуронидаза. В клетку токсоплазмы проникают, совершая вращательные движения.

Внутри токсоплазмы имеются плотные гранулы, их содержимое освобождается в особые мелкие вакуоли, которые затем располагаются на поверхности паразита. Считают, что они функционируют как экскреторно- секреторные антигены (J.E. Smith, 1995).

Токсоплазмы весьма чувствительны к действию высоких температур (погибают через 10 мин при температуре 55 °С ), высушиванию, УФО. Быстро гибнут в 50 % растворе спирта, 1 % растворе фенола. Хорошо переносят низкие температуры: при температуре 4—5°С в молоке остаются жизнеспособными несколько суток, в донорской крови — до 30 сут, а при замораживании до — 70°С в физиологическом растворе с сывороткой и глицерином — в течение нескольких месяцев.

Отдельные штаммы токсоплазм различаются по степени вирулентности, хотя и сохраняют антигенную однородность. Менее вирулентные штаммы отличаются большей устойчивостью во внешней среде, при попадании в организм человека или животного они вызывают чаще субклинический процесс. Степень чувствительности животных к токсоплазмам неодинакова (например, заражение крыс штаммами, высоковирулентными для мышей, может вызвать у них лишь незначительное повышение температуры).

Жизненный цикл токсоплазм сложен, он включает такие основные этапы развития:

• шизогония (бесполый цикл, проходит в организме животных и птиц);

• эндодиогония (внутриклеточное размножение в процессе шизогонии);

• гаметогония (половой цикл, проходит только в организме представителей семейства кошачьих);

• спорогония (созревание, образование инвазивных форм).

Токсоплазмы проникают в желудок, а затем кишечник человека в виде ооцисты (зрелая форма, содержащая спорозоиты). В тонкой кишке под действием пищеварительных ферментов оболочка ооцист растворяется и освободившиеся спорозоиты проникают в эпителиальные клетки, где начинают быстро размножаться путем продольного деления. Уже через несколько часов протоплазма зараженной клетки заполняется огромным количеством (до 1000 и более) токсоплазм — тахизоитов, таким образом образуется псевдоциста. При разрушении (разрыве) клеточной оболочки псевдоцисты тахизоиты попадают в окружающую среду и внедряются в соседние клетки, совершая там очередной цикл развития. С током крови (чаще в фагоцитах, где происходит незавершенный фагоцитоз) они заносятся в другие органы, в клетках которых также происходит их активное размножение по той же схеме. Токсоплазмы могут поражать практически все клетки, кроме безъядерных эритроцитов.

По мере формирования иммунного ответа число циркулирующих свободных токсоплазм уменьшается, а затем они полностью исчезают из крови. Но это не означает освобождения организма от паразитов — они переходят к другой форме существования. В пораженной клетке резко замедляется процесс размножения токсоплазм (такие медленно делящиеся токсоплазмы называются брадизоитами). Брадизоиты образуют свою, более плотную оболочку, которая надежно защищает их от всех неблагоприятных воздействий, в том числе от медикаментозного, — формируется циста, имеющая сначала двух-контурную оболочку (она состоит из оболочки клетки, в которой находятся паразиты, и собственной). Постепенно оболочка клетки разрушается, и цисты, имеющие теперь лишь собственную оболочку, свободно лежат в ткани. Размеры цист бывают весьма значительными — до 200 мкм, каждая из них может содержать несколько тысяч паразитов. Циста в неактивном состоянии сохраняется годами, но при определенных условиях, приводящих к снижению реактивности организма, циста может разрушаться, а выходящие из нее трофозоиты, внедряясь в новые клетки, превращаются в тахизоиты. В результате их активного размножения во вновь инфицированных клетках наступает обострение процесса.

Цисты могут подвергаться обызвествлению, в таких случаях они уже не способны будут в дальнейшем вызывать рецидив болезни.

В одном и том же зараженном организме можно при определенных условиях одновременно обнаружить свободные трофозоиты, цисты, псевдоцисты.

Представители семейства кошачьих занимают особое место в цикле развития токсоплазм и распространения этих паразитов в природе, поскольку в их организме происходит как половой, так и бесполый цикл развития токсоплазм.

Бесполый цикл развития происходит аналогично таковому у других животных.

При половом цикле развития (гематогонии) в отдельных инфицированных клетках из внедрившихся в них паразитов формируются мужские и женские половые клетки (гамонты). Мужские гамонты многократно делятся, образуя в конечном результате множество микрогамет. Из женской половой клетки формируется, созревая, лишь одна макрогамета. В результате слияния микро- и макрогаметы образуется незрелая ооциста, с фекалиями попадающая во внешнюю среду. Кошки начинают выделять ооцисты с фекалями во внешнюю среду уже на 3—4-й день после заражения, иногда несколько позже (на 15—20-й день). В почве, куда попадает ооциста, она созревает, при этом в ней образуются 2 спороцисты, каждая из которых содержит 2 спорозоита. Длительность созревания ооцист в почве зависит от внешних условий (температура, влажность), но обычно этот процесс длится не более 2—4 дней. Созревание прекращается при температуре ниже 4 °С и выше 37 °С.

Дальнейшее развитие паразита может пойти по типу шизогонии (если ооциста попадает в организм человека или животного) или гаметогонии и шизогонии одновременно, если заражается кошка.

Ооцисты имеют овальную форму, диаметр 10—12 мкм, отличаются повышенной устойчивостью к действию различных неблагоприятных факторов. При комнатной температуре во влажной среде сохраняются год и более, меньше — в сухой среде (несколько месяцев). Больше, чем другие формы токсоплазм, устойчивы к действию дезинфицирующих растворов. Плохо переносят высушивание, замораживание (ниже — 20 °С) и нагревание (более 67 °С).

Размножение токсоплазм происходит только внутриклеточно — в цитоплазме зараженной клетки, поэтому для выделения токсоплазм обычно заражают либо культуры клеток, либо эмбрионы, либо лабораторных животных.

Хорошо окрашиваются различными красителями (эозин, метиленовый синий). Но наиболее часто используют окраску по Романовскому—Гимзе. При этом протоплазма паразита окрашивается в голубой цвет, а ядро — в рубиново-красный.

Эпидемиология

Основной хозяин токсоплазм — представители семейства кошачьих. В наших условиях наибольшую роль в эпид-процессе играют кошки (домашние и бродячие). Заражение кошек может произойти при поедании инфицированного сырого мяса, содержащего цисты больных токсоплазмозом мышей и крыс, а также при поедании загрязненных выделениями кошек продуктов, содержащих ооцисты. Заразившиеся кошки могут в течение 1—3 нед выделять во внешнюю среду с фекалиями ооцисты, инфицируя объекты окружающей среды.

Проконтролировать процесс новых заражений кошек и, следовательно, очередного периода выделения ооцист практически невозможно, особенно если домашняя кошка ведет свободный образ жизни. Заболевание у кошек может протекать как в бессимптомной форме (чаще), так и с тяжелым поражением нервной системы, лихорадкой.

Чувствительны к заражению, кроме человека, многие теплокровные животные (в том числе собаки, свиньи, лошади, крупный рогатый скот, овцы, козы), а также домашние и дикие птицы. Как и в организме человека, у них обнаруживают пролиферативные формы (трофозоиты), псевдоцисты и цисты. Контакт с больными животными (кроме кошек) опасности не представляет ни для человека, ни для других животных. Но мясо больных животных, недостаточно обработанное, при употреблении его в пищу может вызвать заболевание.

Человек заражается токсоплазмозом главным образом алиментарным путем. При этом возможны два варианта заражения:

• при употреблении в пищу продуктов, на которых могут находиться зрелые ооцисты. Чаще всего это овощи, ягоды, растущие на почве, загрязненной фекалиями кошек. Ооцисты могут находиться в питьевой воде (описаны даже групповые вспышки заболевания, связанные именно с таким фактором передачи), на кошачьей шерсти, поэтому общение с таким животным без последующего тщательного мытья рук также может привести к заражению. Переносить на пищу ооцисты могут тараканы, мухи;

• при употреблении в пищу плохо термически обработанных мяса и субпродуктов от зараженных домашних и диких животных, в органах и тканях которых имеются цисты и псевдоцисты. Есть отдельные сообщения о возможности заражения при употреблении в пищу сырого молока от животных с острой стадией болезни, но пока убедительных доказательств этому нет. Обнаруживали токсоплазмы в яйцах. Травоядные животные заражаются, поедая траву, на которой находятся ооцисты. В организм плотоядных животных, как и в организм человека, токсоплазмы попадают не только в виде ооцист, но и в виде цист, псевдоцист.

Таким образом, в природе постоянно происходит «обмен» различными формами токсоплазм между основным хозяином (представители семейства кошачьих) и промежуточным (теплокровные животные и птицы).

Внутриутробное инфицирование плода (вертикальная передача) — второй возможный путь передачи инфекции. Следствием такого заражения может быть гибель плода, формирование различных дефектов развития и т.д. Но сейчас получены данные, что через неповрежденную плаценту токсоплазмы практически не проникают, К тому же наиболее опасен острый токсоплазмоз, возникающий у беременных при первичном заражении. Повторные инфицирования и рецидивы значительно менее опасны у иммунокомпетентных женщин, поскольку и мать, и плод защищены имеющимися антителами, да и паразитемия у них не бывает такой интенсивной, как при первичном инфицировании.

Возможно заражение реципиента при переливании ему крови донора с нераспознанной, скрыто протекающей паразитемией, поскольку в цитратной крови, хранившейся при температуре 4 °С , токсоплазмы могут сохраняться до 1,5 мес.

Не меньшую опасность представляет пересадка органов и тканей (печень, сердце, костный мозг) от серопозитивных доноров серонегативным реципиентам. В ткани таких органов токсоплазмы могут находиться в цистах и псевдоцистах.

Описаны случаи лабораторного заражения сотрудников, работающих с культурами токсоплазм. В этих случаях не исключалась возможность заражения при прямом контакте с инфицированным материалом. Таким же путем могут заразиться люди, разделывающие туши зараженных животных (мясники, охотники). Существует по этой же причине повышенный риск заражения некоторых категорий медицинских работников. Так, имеются данные, что зараженность медицинского персонала акушерских отделений примерно в 1,5—2 раза выше, чем даже хирургических, так как в околоплодных водах инфицированных женщин содержится особенно большое количество токсоплазм.

Восприимчивость к токсоплазмозу всеобщая, различий, связанных с полом, генетическими особенностями, не выявлено.

Есть данные о том, что дети легче заражаются токсоплазмозом. Но, по-видимому, связано это с тем, что у детей больше возможностей для инфицирования (игра с животными, несоблюдение правил гигиены и т.д.) К тому же у них чаще, чем у взрослых, бывают манифестные формы.

Классификация токсоплазмоза

Единой общепринятой классификации токсоплазмоза нет. Пожалуй, единственное, на чем сходятся все, занимающиеся проблемой токсоплазмоза, что по способу заражения можно выделять такие формы токсоплазмоза:

• приобретенный токсоплазмоз;

• врожденный токсоплазмоз.

Врожденный и приобретенный токсоплазмоз по длительности заболевания может протекать как острый и хронический.

Что же касается классификаций отдельных клинических форм, то их существует великое множество, нередко очень громоздких.

Очень удачной, на наш взгляд, терминологией пользовались R.E. McCabe и J.S. Remington (1985). Они выделяли:

• токсоплазмоз — как болезнь. В этом случае должны обязательно быть какие-либо клинические признаки помимо выявляемых специфических серологических реакций.

Болезнь может протекать:

• остро;

• хронически — в этом случае выделяют стадии: рецидива и ремиссии (латенции);

• токсоплазмозную инфекцию (toxplasma gondii infection). О такой форме можно говорить, если появление специфических антител (сероконверсия) не сопровождается никакими клиническими проявлениями (это та форма, которая в некоторых классификациях рассматривается как первично-латентная). Но, вероятно, при протозойных заболеваниях будет логичнее термин не «инфекция», а «инвазия».

Токсоплазмозная инфекция может быть острой (при этом имеются четкие проявления первичной сероконверсии) и хронической. При хронической токсоплазмозной инфекции процесс может обостряться, но он обычно протекает субклинически, ничем не манифестируясь.

Таким образом, токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция имеют одинаковые этапы развития, но основные различия в том, что токсоплазмозная инфекция не имеет никаких клинических проявлений, появление их — показатель перехода в токсоплазмоз (по аналогии с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, цитомегаловирусной болезнью и цитомегаловирусной латенцией и т.д.).

Мы приводим эту классификацию для того, чтобы ориентировать врача, который будет знакомиться с зарубежной литературой.

Пока же в нашей стране остается наиболее признанной классификация А.П.Казанцева (1985), в которой фигурирует единое название — токсоплазмоз. Но при обследовании больного практическому врачу вряд ли удается так тонко, как предусматривает эта классификация, детализировать все особенности течения токсоплазмоза, тем более, что такие попытки при дефиците диагностических возможностей нередко вносят путаницу в структуру диагноза. Поэтому представляем упрощенный вариант классификации.

С учетом длительности заболевания и выраженности клинических проявлений можно выделить такие формы токсоплазмоза:

• острый (первичное заражение сопровождается развитием клинической симптоматики);

• первично-латентный (первичное заражение проявляется только сероконверсией, клинические проявления отсутствуют);

• вторично-латентный (период ремиссии, следующий за острым токсоплазмозом);

• первично-хронический (полисимптомная клиническая картина и наличие специфических антител выявляются у больных, у которых отсутствовали проявления острого токсоплазмоза, т.е. ему предшествовало первично-латентное течение); однако о достоверности такого диагноза приходится обычно говорить с большой осторожностью: клинические проявления острого токсоплазмоза могли быть оценены как проявление другого заболевания;

• вторично-хронический (его возникновению предшествовал острый токсоплазмоз, документально подтвержденный; таким образом, это уже рецидив болезни);

Первично-хронический и вторично-хронический могут протекать с рецидивами и ремиссиями (латенцией).

В настоящее время как особый вариант течения болезни описывают токсоплазмоз у больных СПИДом и с иммунодефицитом другого генеза.

По тяжести течение токсоплазмоза бывает:

• легкое;

• средней тяжести;

• тяжелое.

В МКБ-10 (1995) в основу классификации положен органный принцип. Так, выделяют:

• токсоплазмозную окулопатию (токсоплазмозный хориоретинит);

• токсоплазмозный гепатит;

• токсоплазмозный менингоэнцефалит;

• легочный токсоплазмоз;

• токсоплазмоз с поражением других органов (токсоплазмозный миокардит, миозит).

На наш взгляд, главным недостатком этой классификации, как и многих других статистических классификаций, является отсутствие информации о давности и активности процесса, а это — один из важнейших факторов, определяющих эффективность лечения и возможность вынашивания и рождения ребенка.

Поэтому при выявлении у больной (больного) токсоплазмоза диагноз лучше детализовать, дополнив статистические сведения информацией о давности и остроте процесса, что обеспечит преемственность в ведении таких пациентов.

Основной путь заражения— пероральный. Токсоплазмы в тонкий кишечник поступают с загрязненной пищей, содержащей ооцисты.

При растворении оболочек ооцист пищеварительными ферментами освобождающиеся паразиты внедряются в клетки эпителия кишки, где происходит их активное размножение с образованием псевдоцист. При разрушении псевдоцист находившиеся в них тахи-зоиты внедряются в новые соседние клетки, распространяясь, таким образом, как круги по воде, затем — в мезентериальные лимфоузлы (следствие этого — отек и увеличение их), проникают в кровяное русло, лимфатические сосуды и разносятся по всему организму. Способствуют распространению (генерализации) инфекции свойства тахизоитов инвазировать все клетки, кроме эритроцитов, в том числе макрофаги, в которых происходит незавершенный фагоцитоз. Избирательную тропность токсоплазмы проявляют к нейронам головного мозга, миоцитам исчерченных мышц, сердечной мышце, структурам глаза, клеткам ретикуло-эндотелиальных органов. Таким образом, происходит активное размножение токсоплазм в различных органах.

Макрофаги оказываются неспособными ограничить и локализовать процесс — они сами становятся объектом агрессии. В результате в зоне внедрения и размножения токсоплазм формируются некротические очаги с лимфогистиоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией на периферии их (впоследствии такие некротические участки могут обызвествляться); довольно крупные очаги можно обнаружить при УЗИ и рентгенографии, но они неспецифичны (в отличие от обызвествленных цист). Могут возникать нарушение кровообращения в зоне поражения, отек тканей, а при значительной распространенности процесса — нарушение функции органа.

У иммунокомпетентных лиц первичное инфицирование может остаться клинически бессимптомным, что объясняется быстротой формирования защитных реакций.

Процесс размножения токсоплазм приостанавливается, а затем и полностью прекращается с появлением специфических антител (конец 1-й — начало 2-й недели). К этому же периоду появляются A-интерферон, ИЛ-2 и другие факторы, губительно действующие на токсоплазм. В результате из крови исчезают тахизоиты, а затем разрушаются и псевдоцисты вместе с содержащимися в них паразитами. Лизис инфицированных токсоплазмами клеток обеспечивают главным образом лимфоциты CD8 и CD4. Повышается и активность мак-рофагов, которые приобретают способность уничтожать проникшие в них тахизоиты. Уцелеют лишь те клетки, в которых паразиты успели сформировать собственную оболочку. В дальнейшем оболочка самой клетки разрушается, а сформировавшаяся циста оказывается надежно защищенной своей оболочкой.

Острый процесс стихает. Наступает стадия ремиссии (латенции). Сформировавшийся в острой фазе нестерильный иммунитет держит под контролем дальнейший процесс. Он не защищает от возможного повторного инфицирования, но проникшие в организм токсоплазмы быстро уничтожаются, способствуя поддержанию напряженности иммунитета на достаточно высоком уровне.

Одновременно происходит сенсибилизация организма продуктами жизнедеятельности и гибели токсоплазм, что проявляется реакцией гиперчувствительности замедленного типа; она в последующем будет служить надежной пожизненной меткой инфицирования токсоплазмами (не болезни!).

Предсказать дальнейшее развитие событий невозможно. Токсоплазмы в «дремлющем» состоянии (брадизоиты) могут сохраняться неопределенно долго в цистах, иногда — пожизненно. Постепенно цисты обызвествляются, находящиеся в них брадизоиты погибают.

Но действие различных неблагоприятных факторов (интеркуррентные заболевания, радиация, беременность, нарушение питания, нерациональная химиотерапия, в том числе попытки лечения латентной формы токсоплазмоза, и т.д.) может сопровождаться угнетением функции Т- и В -лимфоцитов, активности макрофагов. Следствием этого бывает рецидив болезни — при этом выходящие из разрушающихся цист брадизоиты, внедряясь в новые клетки, приобретают свойства тахизоитов и начинают активно в них размножаться. Если процесс сопровождается клиническими проявлениями, то они характеризуются полиморфизмом симптомов, но прежде всего проявляются реакцией со стороны глаз, нервной системы, сердца, что обусловлено особой тропностью токсоплазм к этим тканям, большим количеством находящихся в них псевдоцист. К тому же сказывается предшествующая сенсибилизация.

Стихание процесса на фоне очередной активизации защитных реакций тоже не приводит к полному освобождению организма от паразитов, а лишь к очередной латенции.

С каждым новым рецидивом (если таковые возникают) увеличивается реальная возможность формирования грубых остаточных явлений в виде хориоретинита, атрофии зрительных нервов, диэнцефального синдрома и другие.

Свои особенности имеет развитие болезни у лиц с иммунодефицитом. Отсутствие иммунной защиты в результате резкого угнетения функции Т- и В-лимфоцитов приводит к неконтролируемому процессу размножения токсоплазм в организме, развитию генерализованного поражения органов. Процесс быстро прогрессирует и даже может стать причиной смерти больного.

Врожденный токсоплазмоз.

Вероятность инфицирования плода определяется прежде всего периодом болезни у матери (острый, латентный, рецидив). При остром токсоплазмозе особой роли не играет выраженность клинических проявлений у матери, так как главное — отсутствие антител в ее крови и выраженная на этом фоне паразитемия. Имеет значение и состояние плаценты: неповрежденная плацента — мощный защитный барьер против токсоплазм.

Риск рождения ребенка с врожденным токсоплазмозом от инфицированной иммунокомпетентной матери относительно невелик: при выявленной зараженности 20—30 % женщин заболеваемость детей составила б—7 на тысячу новорожденных. Особенности клинических проявлений врожденного токсоплазмоза определяются периодом заражения плода.

Клиника токсоплазмоза

Приобретенный токсоплазмоз

Первичное инфицирование в подавляющем большинстве случаев (считают, что более чем в 95 %) протекает субклинически, проявляясь только сероконверсией (в таких случаях ставится диагноз первично-латентный токсоплазмоз). Но примерно у 10—20 % первично инфицированных при тщательном изучении анамнеза и внимательном осмотре можно выявить некоторые клинические признаки, которые в большинстве своем не являются строго специфичными, а поэтому нередко вводят врача в заблуждение, маскируя токсоплазмоз. Наиболее частое проявление острого приобретенного токсоплазмоза — локализованный шейный лимфаденит. При этом у больного постепенно, обычно без выраженной интоксикации, на фоне нормальной температуры тела или субфебрилитета начинают увеличиваться шейные лимфатические узлы. Через несколько недель они могут достигать 2—2,5 см в диаметре. В большинстве случаев такие лимфатические узлы эластичны, не спаяны между собой, при пальпации практически безболезненны. В последующем они начинают уменьшаться в размерах; процесс этот (до полной нормализации) весьма длительный, может протекать несколько месяцев. Но возможно атипичное течение токсоплазмозного лимфаденита, когда лимфатические узлы становятся плотными, болезненными, могут спаиваться между собой и даже нагнаиваться.

Так как больших неудобств и боли увеличенные лимфатические узлы обычно не вызывают, больные чаще всего к врачу не обращаются.

Описаны случаи и более тяжелого течения острого токсоплазмоза— с высокой лихорадкой, интоксикацией, профузными потами, макуло-папулезной сыпью, болями в животе (на фоне увеличения мезентериальных лимфатических узлов), выраженным миозитом, увеличением печени и селезенки. В процесс могут вовлекаться нервная система (энцефалит, менингоэнцефалит), сердце (миокардит, перикардит). Таким образом, процесс развивается по типу диссеминированной болезни. Вероятность поражения отдельных органов, очередность появления разных симптомов — процесс индивидуальный и непредсказуемый.

Но такое течение у иммунокомпетентных лиц бывает очень редко. Поэтому больных с подобной клиникой следует тщательно обследовать для выяснения другой возможной отягощающей причины, прежде всего необходимо исключить скрытый иммунодефицит любого генеза.

В глазные клиники могут обращаться больные с признаками хориоретинита (обычно односторонннего) — единственным проявлением острого приобретенного токсоплазмоза.

Иногда единственным проявлением острого токсоплазмоза может быть упорная высокая лихорадка. В этом случае только паразитологические и серологические исследования помогут уточнить этиологию заболевания, проходящего иногда под диагнозом «длительная лихорадка неясного генеза».

Вторично-латентный токсоплазмоз, возникающий после острой фазы, не сопровождается признаками, характерными для активной фазы болезни. Некоторые резидуальные явления (увеличение лимфатических узлов при их медленном рассасывании и склерозировании, диэнцефальные нарушения и др.), выявляющиеся у больных, не дают оснований говорить об остроте процесса и назначать лечение.

Первично-хронический токсоплазмоз начинается обычно постепенно — с общего недомогания, слабости, снижения работоспособности, потливости, иногда— небольшого субфебрилитета, снижения аппетита, неопределенной боли в животе, сердцебиений, боли в области сердца, в мышцах и суставах. Жалобы бывают столь обильны и красочны, что некоторые больные производят впечатление неврастеников или даже агровантов.

Однако при осмотре уже на ранних стадиях болезни можно выявить и объективные признаки болезни — генерализованную лимфаденопатию, тахикардию, приглушенность сердечных тонов, нестабильность АД, болезненность мышц при пальпации. У женщин может возникать нарушение менструального цикла. Возможны диспептические явления, вздутие живота. Увеличиваются печень, селезенка. Очень частым, нередко ведущим симптомом бывает хориоретинит. Возможны приступы головных болей, а при прогрессировании заболевания — возникновение эпилептиформных приступов, снижение интеллекта. Таким образом, огромный полиморфизм клинических проявлений может привести больного к специалисту любого профиля. Но все же при первично-хроническом токсоплазмозе клиника может быть хотя и яркой, но с явным преобладанием признаков поражения какого-либо одного органа или системы.

Значительно более выражены полиорганность нарушений при вторично-хроническом токсоплазмозе. Хронические формы протекают циклически, с рецидивами и ремиссиями. Длительность ремиссий определяется характером повреждений органов, эффективностью проводимой в острый период терапии, состоянием реактивности организма, наличием и характером сопутствующей патологии. На течение процесса оказывает влияние и вирулентность штамма токсоплазм, вызвавших заболевание.

В период ремиссий состояние больных улучшается, многие патологические проявления стихают или даже полностью исчезают (в случае, если еще не сформировались стойкие морфологические дефекты в органах). Очередной рецидив (обострение) болезни, спровоцированный любыми факторами, может протекать легко, с менее выраженной симптоматикой. Однако возможно не только возвращение всех ранее наблюдавшихся проявлений болезни, но и появление новых. К тому же постепенно формируются более отчетливые резидуальные явления, что делает клинику еще более «пестрой».

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных и у лиц с иммунодефицитом иного генеза протекает тяжело. Первичное инфицирование токсоплазмами при ВИЧ-инфекции характеризуется генерализацией процесса с мультиорганными поражениями. Процесс может развиваться стремительно, с быстро прогрессирующим поражением нервной системы, сердца, гемодинамическими нарушениями, дыхательной недостаточностью (для иммунокомпетентных больных поражение легких, дыхательная недостаточность не характерны). При развитии раннего токсоплазмозного энцефалита в течение ближайших месяцев наступает смерть. Он может начинаться подостро — с неврологических нарушений (в большинстве случаев) или остро, внезапно, по типу острого нарушения мозгового кровообращения — с нарушения речи, гемипаре-зов. У больных рано появляются спутанность сознания, нервно-психические и двигательные нарушения, менингеальные знаки, а при прогрессировании процесса — эпилептиформные приступы, поражение черепных нервов. Если процесс затягивается, у некоторых больных появляются тремор, паркинсонизм, возможны деменция, тяжелые нервно-психические расстройства.

У ВИЧ-инфицированных гораздо чаще, чем у иммунокомпетентных больных, возникают поражения спинного мозга, проявляющиеся нарушением чувствительности, иногда — расстройством функции тазовых органов, двигательными расстройствами.

Поражение пищеварительного тракта проявляется периодической или постоянной болью в животе, вздутием кишечника, признаками секреторной недостаточности желудка, кишечника, поджелудочной железы. У некоторых больных развивается острый гепатит, снижается секреция антидиуретического гормона, что приводит к развитию несахарного диабета (diabetes insipidus).

Сердечная недостаточность проявляется тахикардией, падением АД. Эти явления могут прогрессировать настолько быстро, что у лечащего врача создается впечатление об инфекционно-токсическом шоке. Поражение легких характеризуется одышкой, кашлем, может появляться жидкость в плевральной полости. У ВИЧ-инфицированных возможно и развитие хориоретинита, но встречается он реже, чем у иммунокомпетентных больных. Основные проявления поражения глаз — боль в глазах, снижение остроты зрения. Поражение бывает одно- или двусторонним.

Чем больше выражена полиорганность поражений, чем быстрее прогрессирует энцефалит, тем быстрее наступает финал.

Токсоплазмоз может тяжело протекать и у лиц, которым проводилась иммуносупрессивная терапия при пересадке органов и тканей. У них также возможна генерализация процесса с полиорганными поражениями. Токсоплазмоз может стать причиной отторжения трансплантата.

Врожденный токсоплазмоз

Особенности течения врожденного токсоплазмоза определяются прежде всего сроками заражения плода. Если заражение произошло в 1 триместре беременности, то велика угроза гибели плода, самопроизвольного аборта.

Если же плод все же выживает или инфицируется позже (2 триместр), прежде всего поражается его нервная система— велика вероятность рождения ребенка с микроцефалией, гидроцефалией, эпилепсией, страбизмом и другими расстройствами, которые становятся заметными сразу же при рождении. Возможны и другие, самые разнообразные дефекты развития внутренних органов, конечностей и т.д. Инфицированный ребенок при рождении может и не иметь никаких клинических проявлений болезни — они стихают к моменту родов. Лишь при рентгенографии черепа иногда обнаруживают кальцификаты, расположенные в веществе мозга. В более поздние сроки нередко выявляется отставание такого ребенка в умственном и физическом развитии, у него нередко возникают эпилеп-тические припадки, прогрессируют тяжелые поражения глаз, вплоть до атрофии зрительного нерва.

Заражение в более поздние сроки (3 триместр) приводит к развитию генерализованного процесса и рождению ребенка с острыми проявлениями токсоплазмоза — лихорадкой, распространенной сыпью различного характера (пятнистая, розеолезная и даже петехиальная на фоне тромбоцитопении), генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией с желтухой и без нее. У ребенка с первых дней жизни могут возникнуть стойкая диарея, специфическая токсоплазмозная пневмония, анемия. Часто бывает хориоретинит, иногда обнаруживают атрофию зрительного нерва. Беспокойство или резкая заторможенность могут быть проявлениями энцефалита. Возможны судороги, парезы и параличи. Без лечения большинство таких детей погибают в первые недели или даже дни жизни.

Инфицированный в различные сроки беременности ребенок может родиться без признаков токсоплазмоза, практически здоровым (первично-латентная форма). Однако в дальнейшем, через несколько лет, у него токсоплазмоз может проявиться в первично-хронической форме, течение которой возможно самое различное — от поздно (в 5—8 лет) проявившегося хориоретинита или прогрессирующего слабоумия до генерализованных форм с полиорганными поражениями (они проявляются в более ранние сроки). Но возможны и такие случаи, когда внутриутробное инфицирование ребенка распознается лишь по наличию внутричерепных кальцификатов и положительных серологических реакций с токсоплазмозными диагностикумами.

Осложнения токсоплазмоза

Полиорганность поражений определяет и возможное появление множественных осложнений. Наиболее тяжелые осложнения формируются при длительном течении токсоплазмоза с частыми рецидивами (клинически выраженными или даже субклиническими). У таких больных нередко формируются выраженный стойкий астеновегетативный синдром, миокардиодистрофия, выявляются прогрессирующее снижение интеллекта (вплоть до слабоумия), стойкие психоневрологические расстройства, эпилептиформные приступы. Токсоплазмоз может привести к слепоте за счет атрофии зрительного нерва.

У женщин токсоплазмоз может стать причиной нарушения менструального цикла, невынашивания беременности.

Острый приобретенный токсоплазмоз у иммунокомпетентных лиц протекает как самолимитирующаяся инфекция, болезнь в подавляющем большинстве случаев даже без лечения переходит в стадию латенции. Но непредсказуемость дальнейшего течения процесса не позволяет, несмотря на это, делать оптимистические прогнозы. Постепенно формирующиеся в результате рецидивов, даже протекающих субклинически, резидуальные явления могут стать причиной инвалидизации.

Токсоплазмоз входит в число СПИД-индикаторных заболеваний и может быть одной из непосредственных причин смерти.

У детей с врожденным токсоплазмозом, родившихся даже без выраженной физической патологии, велик риск прогрессирования заболевания в дальнейшем со снижением остроты зрения (особенностью врожденного токсоплазмоза является двусторонний процесс), интеллекта.

Лечение токсоплазмоза

Больной токсоплазмозом может быть госпитализирован в любое отделение, так как при обычном общении опасности для окружающих он не представляет. Тем не менее, осторожность следует соблюдать медицинским работникам, прежде всего персоналу акушерских и гинекологических стационаров при проведении манипуляций женщинам с острым токсоплазмозом.

Лечению подлежат больные с острым токсоплазмозом и хроническим в стадии обострения, т.е. те, у кого имеются тахизоиты в органах и крови. Псевдоцисты и цисты резистентны к медикаментам.

Этиотропная терапия

Лечение больных лучше проводить в стационаре, поскольку противопаразитарные средства, применяемые для лечения токсоплазмоза, обладают широким спектром токсического действия. Поэтому необходимо контролировать не менее 2—3 раз в неделю гематологические показатели, делать анализы мочи, учитывая нефротоксичность многих препаратов, а также способность сульфаниламидов вызывать кристаллурию. Возможны общетоксические (тошнота, рвота) и аллергические реакции. Врач, приступающий к лечению больного токсоплазмозом, должен еще раз, не надеясь на память, самым тщательным образом ознакомиться с прилагаемыми к препаратам инструкциями и схемами лечения, изучить анамнез своего пациента, провести детальное обследование (обязательно исследовать функцию печени и почек), чтобы выбрать оптимальную схему лечения, позволяющую свести риск возникновения осложнений к минимуму.

Универсальной общепризнанной схемы лечения токсоплазмоза нет. Выбор препаратов, их комбинации, дозы определяются многими условиями — наличием и степенью иммунодефицита, возрастом пациента, характером сопутствующей патологии и т.д. Но объединяет все схемы следующее: • основой их является пириметамин (син.—хлоридин, тиндурин, дараприм);

• необходима комбинация 2—3 препаратов (одним из них обязательно должен быть пириметамин); она будет гораздо эффективнее, чем монотерапия, но вероятность возникновения токсических реакций при этом увеличивается.

Пириметамин тормозит размножение токсоплазм, губительно действует на тахизоиты, хорошо всасывается в пищеварительном тракте и медленно выводится из организма (период полувыведения составляет 4—5 дней). Концентрация в ликворе составляет 10—25 % от концентрации в сыворотке крови, что должно учитываться при лечении больных токсоплазмозным менингоэнцефалитом. Да и в крови концентрация препарата может значительно варьировать при одинаковой дозе, полученной разными больными. Наиболее часто пириметамин назначают в комбинации с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфадиазин), действующими синергично с пириметамином, увеличивающими проницаемость для него гематоэнцефалического барьера.

Схемы, применяемые в разных клиниках, отличаются длительностью, тактикой подбора препаратов — используются цикловые методы лечения, схемы со сменой препаратов (кроме пириметамина). Нам кажется достаточно простой и удачной схема лечения, которую приводят J.G. Montoya, J.S. Remington (2000).

Комбинация пириметамина с сульфадиазином:

• 1-й день — ударная доза (пириметамин— 100—200 мг/сут в 2 приема, сульфадиазин — 75 мг / кг в сутки, эту дозу, делят на 4 приема; максимальная суточная доза — до 4—6 г);

• в последующие дни доза пириметамина: при всех формах токсоплазмоза для иммунокомпетентных — 25—50 мг/сут, для больных СПИДом — 50—75 мг/сут; доза сульфадиазина одинакова для всех — по 500 мг 4 раза в сутки. При назначении сульфаниламидов необходимо следить, чтобы больной пил достаточно жидкости с целью профилактики кристаллурии.

Длительность курса лечения (непрерывного) — 2—4 нед, при СПИДе — 4—6 нед.

Учитывая длительность периода полувыведения пириметамина (4—5 сут), есть предложения по назначению этого препарата с более длительными интервалами (2—4 дня).

Часто назначают комбинацию из 3 препаратов, добавляя одно из следующих средств — азитромицин, кларитромицин, тетрациклин, спирамицин и др. Механизм их действия, усиливающего антипаразитарное влияние двух основных, недостаточно изучен, но эффект отчетливый, хотя и возрастает вероятность возникновения токсических реакций. В отдельных случаях их используют как альтернативу сульфадиазину. Лечение беременных женщин осуществляют дифференцированно, учитывая поставленную цель, а именно:

• назначение медикаментов инфицированной матери с целью предотвращения передачи инфекции плоду;

• назначение препаратов в условиях достоверной инфицированное плода.

В первом случае наиболее эффективным оказался спирамицин (3 г в сутки). Он не проходит через плаценту, поэтому безопасен для плода, но более чем на 60 % снижает риск передачи ему инфекции. Во втором случае можно назначать комбинацию пириметамина (25 мг/сут) и сульфадиазина (4 г/сут). Такая терапия может быть альтернативной, если в силу каких-либо причин прервать беременность нельзя. Но следует учитывать, что пириметамин нельзя назначать первые 12—14 нед беременности, так как препарат обладает тератогенным действием; поэтому в таких случаях приходится ограничиваться одним сульфадиазином.

Патогенетическая терапия

Из патогенетических средств наиболее важное значение имеет фолиевая кислота, способная частично нейтрализовать неблагоприятное действие пириметамина на костный мозг, ее назначают вместе с пириметамином внутрь после еды 2—3 раза в день.

Неоднозначно отношение к глюкокортикоидам. Безусловно, они уменьшают выраженность аллергических реакций, но они же, являясь иммунодепрессантами, могут способствовать более активной репликации токсоплазм. Существует прямо противоположная позиция — назначать при токсоплазмозе одновременно с антипаразитарными средствами у-интерферон — медиатор формирования резистентности организма против токсоплазм. Особенно эффективно его действие при сочетании с антибактериальными препаратами (азитрамицин, клиндамицин и др.). Сочетанное же назначение преднизолона и у-интерферона нецелесообразно, учитывая их антагонистическое действие.

Спорной является и целесообразность включения в схему лечения вакцинотерапии (токсоплазмином) при хроническом токсоплазмозе, УФО-облучения.

Необходимость применения других препаратов определяется особенностями течения болезни. Дополнительная нагрузка — витамины (кроме фолиевой кислоты), антиоксиданты и другие препараты — может оказаться обременительной для больных.

Общая профилактика токсоплазмоза заключается в создании необходимых условий содержания домашних кошек, соблюдении правил личной гигиены при общении с ними. Обязательно тщательно промывать овощи, употребляемые в пищу сырыми, не выпускать кошек туда, где растут ягоды и овощи, которые могут быть загрязнены их выделениями. Не пробовать сырой мясной фарш; мясо при приготовлении доводить до полной готовности. Необходимо хозяйкам иметь отдельные доски для разделки сырого мяса и готовых блюд. Особую осторожность при разделке сырого мяса следует соблюдать охотникам, работникам мясокомбинатов. Помнить о возможности профессионального заражения сотрудников медучреждений, работающих с больными токсоплазмозом.

Необходимо избегать пересадки органов и тканей от серопозитивных доноров серонегативным реципиентам. В тех случаях, если это все же произошло, рекомендуется профилактическое лечение реципиентов — после трансплантации в течение б нед они должны получать пириметамин. Профилактика врожденного токсоплазмоза — это прежде всего предотвращение возможности инфицирования женщины перед зачатием или во время беременности. Вопрос о прерывании беременности может ставиться при доказанной инфицированности женщин в эти сроки.

Специфическая профилактика не разработана.

Источник: «Медицина и болезни»