И чем больше рассматриваемый раздел, тем ярче высвечиваются искомые закономерности.

Одним из базовых законов синергетики является закон бифуркаций. Смысл его, кратко, заключается в том, что процессы развития, прогресс происходят не по равномерно восходящей линии, а сложным путем, модель которого, однако, может быть изображена на графике и просчитана математически. Вначале это дугообразная круто восходящая кривая с постепенным переходом в прямую линию (период стабильности), на определенном этапе которой возникает период нестабильности с крутым дугообразным переходом к новым формам ответа на ситуацию, вызывающую эти изменения. Смысл в том, что дуга развития может быть направлена как в сторону положительных изменений, так и в сторону регресса – отрицательных величин. Точка достаточно внезапных по времени переходов, в связи с этими особенностями названа точкой бифуркации (Рис.1, точка S1).

Рис.1. График процессов развития, точка S1 – бифуркация, момент, когда накопление информации приводит к изменениям.

Реформы здравоохранения с мало понятными целями и перспективами, особенно для специалистов практической сферы, сегодня приводят к результатам, которые трудно признать заранее запланированными. Рассмотрим происходящие процессы в такой наиболее разветвленной сети здравоохранения, как терапевтическая служба. Терапевтическая служба самая приближенная к населению медицинская квалифицированная помощь. По своей сути – это базовая специальность медицины, дающая наиболее полное представление о функционировании человека и его адаптации к давлению внешней среды. Специальность, которая хотя и перегружена сведениями о физиологии, болезнях органов и систем человека, что представляет несомненные трудности для врача, позволяет, тем не менее, ему иметь представление и руководствоваться свойствами жизнедеятельности целого, в отличие от более «узких» специальностей, где доминирует более локалистическое органоцентристское суждение. Наличие у целого свойств, которыми не обладает ни одна из его частей, делает «узкие» специальности в медицине весьма уязвимыми в плане тенденций познания закономерностей человеческого реагирования. Статистический подход изучения и практического применения знаний в медицине привел к созданию огромного количества информации, которая нередко дублирует или аналогична таковой в разных медицинских специальностях. Преобладание аналогового принципа использования полученных знаний (информации), в отличие от процессуального динамического моделирования (по типу эфферентного и афферентного принципа с акцептором действия), привело к значительному информационному шуму, особенно у терапевтов, когда неясно, что в имеющейся информации следует выделить и уточнить, а что «забыть» для представления о свойствах целого. Огромные массивы детальных знаний в этой важной сфере, часто не дают ни реального понимания исследуемых процессов, ни возможностей для каких либо прогнозов. Именно особенности практического использования детальных знаний у терапевтов привели к выделению «узкой» специализации по органам и системам, где, в свою очередь, еще более проявлялись направления углубления детализации. Центробежные тенденции, когда понимание человеческой сути все более подменяется накоплением сведений о его строении до молекулярного уровня, создает иллюзию в каждой специальности особой важности изменений в какой-то отдельной системе или органе, создает ложное направление «коррекции» именно этих изменений для нормализации функционирования целого. В отдельных случаях это удается, окрыляет, вдохновляет и оставляет за кадром множество неудач, которые только нуклеидным строением человека или изощренным воздействием на сложнейшие регуляторные и биохимические процессы объяснить невозможно. Однако такая тактика позволяет производить десятки тысяч лекарственных средств, подавляющее количество которых не обладает проектируемой их создателями эффективностью. На определенном этапе развития узкая специализация создала реальные предпосылки для серьезных открытий и значительному продвижению вперед в понимании некоторых процессов и развитии практических методик коррекции. Эти успехи породили у организаторов здравоохранения уверенность в универсальности выбранного пути и возможности таким образом решить сложные проблемы, которые, однако, продолжали и продолжают возникать вновь и вновь, как это и предусмотрено природой для нелинейных систем. Инерциальность мышления и отсутствие моделей прогнозирования исходов преобразований продолжают углублять разрыв между предполагаемыми и получаемыми результатами. Тенденция расчленения коснулась всех основных медицинских специальностей. Так, по существующей номенклатуре их число уже приближается к сотне. На практике увеличение числа узких специалистов и создание таких же стационарных отделений не подкреплялись реальными расчетами потребности и соответствия обслуживаемому контингенту. Как грибы, вырастали карликовые специализированные службы «в соответствии с требованиями реформ», которые стали исполнять роль обычных терапевтических отделений по одному – двум заболеваниям. Сложных случаев заболеваний, требующих специальной аппаратуры и технологий в связи с реализацией специальных задач преимущественно морфологического характера, для которых такие отделения и нужно создавать, оказывается недостаточно для их бесперебойной работы. Следовательно, искусственно возникают условия сохранения избыточного коечного фонда.

Равномерно поступательное движение, обусловленное удачной моделью советского здравоохранения, со временем из-за накопления информации организационного, диагностического, лечебного и т.д. характера, стало замедляться. Потребовалось выделение «параметров порядка» для определения концепции дальнейшего развития, что своевременно не было сделано. Теоретические, организационные и другие информационные нагрузки стали чрезмерными для наиболее важного и многочисленного звена здравоохранения – для терапевтической службы. Развитие по возрастающей ветви постепенно, но гораздо быстрее во времени, перешло в следующий этап – горизонтальный участок графика- период своеобразной стагнации, когда коррекцию системы пытались производить паллиативными мерами, к которым можно отнести и быстрое размножение узких специализаций, якобы способствующих снятию части нагрузок с терапевтической службы и, прежде всего с ее поликлинического звена. Прогрессивная в принципе система, признанная на уровне ВОЗ одной из лучших в мире стала постепенно угасать. Незаметно, на первый взгляд, терапевтическая служба оказалась в неустойчивом состоянии, которое было обусловлено не формальными расчетами, применявшимися для планирования, характерными для устойчивых статических систем не способными предусмотреть процессы, описываемые нелинейной динамикой, а человеческим «фактором» - величина всегда нелинейная, который должен был претворять в жизнь задуманное. В основе незапланированных психологических реакций и мотиваций лежала, прежде всего, неудовлетворенность новыми условиями реализации профессиональных навыков и снижение рейтинговых показателей специальности «терапия» вследствие широкой пропаганды более высокого уровня медицинской помощи у врачей узких специальностей. Население легко восприняло этот постулат по аналогии с простым ремесленничеством, где действительно легче и проще овладеть одной операцией, а не многими. При этом даже от большинства врачей ускользал факт утраты понимания свойств целого за счет гиперболизации частностей. Усеченная таким образом со всех сторон терапия потеряла свою привлекательность не только у населения, но и у тех, кто посвятил ей свою трудовую жизнь. Центральная фигура в медицине постепенно превращалась в диспетчера по распределению больных между «специалистами». Сам же терапевт и в обиходе, и в медицинской литературе перестал называться специалистом. Выполняя очень важную, обширную социальную программу, терапевт не улучшил и своего материального положения. Население тоже стало относиться к терапевтам с легким ироничным пренебрежением: «Специалисты вызовы не обслуживают, хороший врач не будет бегать по квартирам». Со временем в системе здравоохранения одновременно стали нарастать сбои профессионального характера: узкие специалисты оказались не в состоянии решать наиболее общие вопросы, интегрировать информацию разного профиля, как вследствие ограниченности знаний только «своим» разделом, так и вследствие утраты понимания об ином поведении интегрированной информации в рамках целого организма. Все чаще стали возникать ситуации, когда больной с пачкой многочисленных исследований и консультаций не мог найти специалиста, способного объединить, объяснить и применить с пользой все эти сведения. Вторично произошли изменения и в структуре коечного фонда, поскольку каждый новорожденный специалист должен был иметь стационар «своего» профиля. Апологеты таких реформ «открыли» для себя know how, согласно которому стали предлагать вообще ликвидировать в крупных лечебных учреждениях терапевтические койки.

Психологический фактор, свидетельствующий о неустойчивости системы, стал проявлять себя с неожиданной стороны, прежде всего, в амбулаторной службе. То есть там, где массовость проблем играет особо важную роль. Фактором, провоцирующим нарастание нестабильности и приводящим к возникновению бифуркационного феномена явился переход социальных отношений от тоталитарного режима к демократическому, минуя авторитарный период. Рухнула долго существовавшая система распределения молодых специалистов, и терапевтические кадры стали прогрессивно сокращаться. Прекратился приток молодых врачей, возник парциальный кадровый голод. Отрасль продолжает функционировать благодаря дорабатывающим до пенсии и работающим пенсионерам.

Система вплотную подошла к бифуркации (см. Рис. 2), когда необходимо неординарное решение, чтобы развитие пошло по верхней ветви, т.е. поступательно. Высшие чиновники понимают возникшие проблемы, но принимают решение в большей степени конъюнктурное, а не рассчитанное по законам нелинейной динамики. Ситуация ставит вполне конкретные задачи: преодолеть психологический фактор и создать условия добровольного притока молодых специалистов, которые будут силой, способной разрешить сложности; изыскать основания реальной материальной заинтересованности; возродить специалиста, который был бы способен объединить разрозненную информацию и мог бы реализовать ее с пользой для больного; организационно решить вопросы массовых медицинских мероприятий среди населения, которые еще недавно так успешно решались участковой терапевтической службой.

Неожиданность и неординарность решений, однако, не всегда свидетельствует об их правильности и целесообразности при всей оригинальности предложений.

Стереотипы развития предусматривают два основных подхода для решения подобных задач:

Усовершенствование существующей системы, если она концептуально соответствует периоду развития и не исчерпала варианты эффективного функционирования при внесении в нее организационных, методических, технических и экономических корректировок;

Полная замена системы при радикально, революционно изменившейся концепции развития в связи с возникновением особо значимых открытий, достижений, технологий, позволяющих совершенно другим способом при меньших затратах и с большей эффективностью получать результаты иного качества, чем это позволял прежний уровень.

При первом подходе развитие продолжается обычно эволюционным путем. При втором пути имеются все условия для возникновения нестабильности с бифуркационными процессами. Дальнейшее развитие, как известно, должно идти либо по верхней кривой (по графику), либо по нижней, что зависит полностью от принятых решений и компетенции тех, кто принимает эти решения. Таким образом, имеются три пути при двух подходах: неустойчивое продолжение того, что имеем, при некоторых поправках, не изменяющих радикально существующий порядок (прямая пунктирная линия на графике); развитие с «плюсом» по восходящей ветви при удачно, правильно выбранной новой концепции с изменением самой формы или в рамках прежней, если это возможно; развитие с «минусом», фактически с регрессом, в случае ложной концепции или не соответствующей времени, месту и уровню технологий используемой информации.

Первый путь – нынешнее состояние терапевтической службы с «механическим» уменьшением числа нагрузки у врача, за счет ограничения фундаментальной профессиональной информации, сохранении и увеличении объема бюрократической (нагромождение избыточно перегруженной деталями отчетной и учетной документации), использование времени врача для выполнения работ низкой квалификации или работ с сомнительными результатами. Мало эффективная работа без моральных стимулов и удовлетворения приводит к хроническому стрессу, разочарованиям и утрате заинтересованности. Так, например, профилактическая работа по выявлению заболеваний среди населения без последующего обеспечения оздоровительных мероприятий вызывает отчуждение и среди медработников и среди населения. И те, и другие приходят к выводу, что безрезультатная работа только ради статистики – бессмысленная трата времени. В медицинской профессии, как показывает опыт, профессиональные моменты, сострадание и долг нередко оказываются по значимости выше, чем адекватная оплата труда. Утрата профессионального интереса оказывает гораздо большее влияние на утечку кадров и их восполнение. Именно психологический фактор, вопреки всем расчетам организаторов здравоохранения, проявил себя в виде законов самоорганизующихся систем. Похоже, что моральные аспекты при планировании в данном случае не были учтены. Если мы хотим сохранить эффективную терапевтическую службу, необходимо срочно пересмотреть концептуальные аспекты деятельности врача терапевта, сделав акцент на возвращении ему врачебных клинических функций с учетом реалий новых знаний.

Министерство здравоохранения, поняв опасность момента близкой бифуркации принимает решение революционного преобразования службы. Не мудрствуя лукаво, и не в состоянии (к сожалению!) предложить прогрессивную концепцию функционирования службы, да и отрасли в целом, принимается решение и широко рекламируется вариант, «хорошо проверенный историей» – земский, в современном звучании – семейный врач, тем более, что модно делать реформы по западному варианту, где этот институт сохранился. При этом не принимается во внимание, что ВОЗ, учитывая множество недостатков организации медицинской помощи на принципах семейного врача, признала более прогрессивным, эффективным и экономичным институт участкового врача терапевта советского здравоохранения и рекомендовала его в качестве основной модели не только развивающимся, но и развитым странам. В настоящем кратком обзоре не имеет смысла рассматривать достоинства и преимущества той и другой системы, т. к. это другая задача. Гораздо важнее проанализировать, почему семейный врач сохранился на западе (и то не во всех странах), по каким глубинным причинам он может, или не может, соответствовать Российским задачам.

Семейный (врач общего профиля) является продолжением идеи земского российского врача в исторических условиях низкой обеспеченности и доступности для населения медицинской помощи. Фактически – это приближение услуги к потребителю. До земского врача не было практики бесплатного или за доступную цену обязательного обслуживания больных по месту жительства. Выход в народ потребовал той универсальности, которой обладал земский врач. Уровень знаний того времени (информационной обеспеченности профессии) соответствовал возможностям усвоения и удержания необходимых сведений одним профессионалом, да и возможности воздействия (лечения) были тоже достаточно скромными. Деятельность врача ограничивалась первичной медицинской помощью. Аналогичные варианты в ту же эпоху возникли и в других западных странах. Это была весьма эффективная форма организации лечебного дела с большим запасом возможностей, но все же она не могла обеспечить предоставления услуг всему населению. Она не была способна к организации массовых мероприятий. За рубежом компенсация организационных и концептуальных недостатков врача общей практики производилась за счет богатства стран и вложений дополнительных расходов в эпизодические массовые мероприятия, развитие вспомогательных инструментальных и лабораторных параклинических методик и, наконец, строгой регламентацией выполнения исследований, созданием различных схем постановки диагноза с учетом количества выделяемых параметров, которые стали относить к категории верификации диагноза, и т.д. Как видим, проводилась коррекция, преимущественно использующая линейные статистические закономерности. Несмотря на все эти улучшения достигнуть желаемой массовости охвата, доступности медицинской помощи, в том числе квалифицированной, не удалось. Безусловно, имеют место и множество других моментов, но, придерживаясь правила выделения «параметров порядка», не будем терять основного русла обсуждения. Учитывая большой промежуток времени, превышающий средние временные отрезки для процессов развития такого уровня, можно предсказать, что институт семейного врача находится близко к бифуркационной точке. Параметры системы не соответствуют уровню эпохи и потребностям потребителей. Как бы мы ни усовершенствовали карету, ей невозможно придать динамику и возможности современного автомобиля. Основная задача врача общей практики состоит в том, чтобы собирать информацию и использовать ее по нескольким, принципиально различным специальностям, каждая из которых даже внутри одной профессии врача требует специфических знаний и навыков, значительно отличающихся от профессии терапевта и мало интегрирующихся с ней.

К ним относятся базовые медицинские специальности, обособившиеся эволюционно по принципу самоорганизующихся систем, а не волюнтаристскому принципу дробления по желанию. Это хирургия (все варианты), где необходимы навыки ремесла; акушерство с гинекологией с проблемами воспроизводства, т.е. отделения от плоти матери нового существа – продолжения и сохранения информационного обеспечения биологического вида; педиатрия, контролирующая параметры развития ребенка до достижения зрелости; терапевтические специальности (просто – терапия) – все остальное.

Концепция советского здравоохранения: массовость, доступность, бесплатность медицинской помощи, вытекающая из провозглашенных принципов развития общества того времени, не могла быть реализована в прежних вариантах организации медицинской помощи на платформе земского врача. Наступило время «S», когда поступательное движение невозможно из-за неэффективности самой концепции, иной выбор – результат неизвестен. Точка неустойчивости - точка бифуркации (см. график), когда самый незначительный толчок способен перевести развитие по верхней или нижней ветви. Нужно поклониться гениальным основоположникам советского здравоохранения за то, что было найдено исключительно точное решение организации участковой терапевтической службы – стержня практического здравоохранения.

Сегодня терапевтическая служба близка к очередной точке бифуркации «S1». В силу рассмотренных выше причин, существует большая вероятность, что развитие может идти по нижней ветви, когда велика опасность, из-за непредвиденных случайностей, вместо очередной бифуркации развития с поступательным развитием «сброс» по линии наименьшего сопротивления на уровень концепции уже существовавшей, исчерпавшей себя и потому соответствующей, так называемым, отсталым странам. Указанный путь отмечен пунктирной линией.

Рис. 2.

График развития терапевтической службы от земства к участковому принципу советского здравоохранения, возможные пути дальнейшего развития в пост советское время. Пунктиром указаны возможные направления, отличающиеся от закономерных при появлении случайных факторов.

Есть ли более точный вариант. Можно сказать - есть. Во-первых, повторюсь, для поступательного развития необходима концепция, принципиально отличающаяся от ранее существовавших, при условии, когда действующая уже исчерпала себя на уровне стабильности (горизонтальные участки на рисунке). И здесь нужно заметить, что срыв стабильности может произойти, как вследствие естественных причин, так и искусственно созданных, если это касается вопросов организации управления, т.к. в этом случае разрушение системы может произойти не из-за ее несовершенства, а вследствие преднамеренно или неосознанно внедренных неграмотных решений.

До тех пор пока плод не созрел, не стоит его срывать – быстро испортится и не может быть использован. Пока новая концепция не сформировалась, нельзя разрушать имеющееся, ибо само развитие происходит не через разрушение, а через постепенное созидание, происходящее с ускорением на восходящем участке, когда идея массам понятна, ими принята и с энтузиазмом воплощается в жизнь. Ничего подобного в терапевтической службе нет. Более того, врачи этой специальности действительно ждали реформы («переустройство, не уничтожающее основ существующей структуры», Энциклопедический словарь). Но, не дождались, Минздраву больше приглянулся семейный врач – равнение на USA.

Между тем существует путь превращения участкового врача в авторитетного специалиста. Несомненное преимущество принципа участковости, прежде всего, в том, что врач имеет возможность оперативно коллегиально с другими специалистами решать самые сложные вопросы в одном месте – в поликлинике, используя весь мощный ресурс целого единого учреждения. (Институт семейного врача за рубежом стихийно эволюционирует именно по этому пути, когда несколько врачей различных специальностей объединяются целях профессиональной взаимопомощи).

Отрасль имеет возможность немедленно решать вопросы массовых мероприятий по оказанию медицинской помощи в таких экстремальных ситуациях, как массовые инфекционные заболевания, различные чрезвычайные ситуации, когда силами только МЧС не обойтись; проведение массовых комплексных медосмотров с участием нескольких специалистов и др.

Участковому врачу нужна реорганизация обязанностей с освобождением от рутинной и низко квалифицированной работы (прием больных с острыми катарами верхних дыхательных путей, острыми ринитами и т.д.), которая не требует врачебной компетенции, занимает у него не менее 30% времени и сил, но, кроме досады, никаких эмоций не вызывает. Участковый врач должен превратиться из диспетчера, распределяющего больных по специалистам, в интегратора сведений о больном, полученных всеми доступными способами. На основании комплекса этих сведений и должно проводиться лечение и оздоровление больного участковым врачом. Подобный алгоритм работы характерен для высоко квалифицированных консультантов – именно таким врачом и должен быть участковый. Семейный врач никогда не сможет подняться на такую высоту в силу концепции его задач. Он преимущественно собиратель сведений, значительно ограниченный личным уровнем и личными возможностями. И это – существенные отличия.

Период бифуркации может наступить в самое ближайшее время. Статистика по регионам страны показывает, что в настоящее время должности участковых врачей терапевтов заняты на 30% - 50%. Если учесть время отпусков и временной нетрудоспособности, то реальное исполнение задач падает на плечи 20% - 40% врачей от должного их числа. Временем «S» может стать первая массовая эпидемия гриппа, которая высветит невозможность имеющимся кадровым потенциалом терапевтов обеспечить население необходимой медицинской помощью. «Заменитель» участкового врача – семейный врач (врач общей практики) в количественном отношении так малочислен, что не может даже приниматься во внимание в масштабах страны. Предлагаемые административные меры (возродить распределение выпускников мед вузов) позволят получить лишь кратковременный эффект – на срок обязательной отработки, после чего утечка кадров будет продолжаться.

Вопросы реорганизации подготовки участкового врача и его обязанностей являются отдельной темой и потому в настоящей статье не рассматриваются.

Литература. Большая медицинская энциклопедия, М., 1989 г. М.Вудли, А.Уэлан,Терапевтический справочник Вашингтонского университета, М.1995 г. С.П.Капица, С.П.Курдюмов, Г.Г.Малинецкий, Синергетика и прогнозы будущего, 1998 г. С.Курдюмов, Г.Малинецкий, Синергетика – теория самоорганизации, 2000 г. Л.Левкович-Маслюк, На кромке хАоса и хаОса, 1998 г. Ю.П.Лисицин, Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения, М.,1987 г. Г.Малинецкий, Хаос. Тупики, парадоксы, надежды, 1998 г. А.Ф.Серенко, В.В.Ермаков, Б.Д.Петраков, Основы организации поликлинической помощи населению, М.1982 г. Н.В. Эльштейн, Терапевты и специализация медицины, Таллин,1973 г.

01.07.02

Внештатный главный терапевт г.Черкесска (Г.Яковлев)

Адрес:

369000, КЧР, г.Черкесск,

ул. Красноармейская 63, кв.19

Яковлев Глеб Иванович

E-mail: [email protected]

[email protected]